Biuletyn Informacji Publicznej RPO

• Nadal nieuregulowane pozostaje stosowanie środków przymusu bezpośredniego wobec osób na oddziałach niepsychiatrycznych, np. pacjentów onkologicznych czy po operacjach 
• Dziś ustawowo określony jest przymus tylko wobec pacjentów z zaburzeniami psychicznymi  
• Rzecznik Praw Obywatelskich zwraca się w tej sprawie do Ministra Zdrowia
• AKTUALIZACJA: W ocenie Ministra Zdrowia osoba udzielająca świadczeń zdrowotnych (lekarz systemu, ratownik medyczny) może naruszyć dobra osobiste w postaci prawa pacjenta do wyrażenia zgody - w zakresie, w jakim jest to niezbędne dla ratowania życia lub zdrowia osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego

Marcin Wiącek występuje do MZ po rekomendacjach,  które w tym zakresie zaproponowali eksperci, członkowie działających przy RPO komisji ekspertów ds. Zdrowia oraz Ochrony Zdrowia Psychicznego.

Art. 18 ust. 1 ustawy z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego reguluje stosowanie przymusu bezpośredniego wobec osób z zaburzeniami psychicznymi. Można go stosować tylko wtedy, gdy przepis ustawy do tego upoważnia albo osoby te dopuszczają się zamachu przeciwko: życiu lub zdrowiu własnemu lub innej osoby lub bezpieczeństwu powszechnemu, lub w sposób gwałtowny niszczą lub uszkadzają przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu, bądź poważnie zakłócają lub uniemożliwiają funkcjonowanie zakładu leczniczego udzielającego świadczenia zdrowotnego w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej, innego zakładu leczniczego lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej.

Według ustawy podmiotami, wobec których można stosować przymus bezpośredni, są  jedynie osoby z zaburzeniami psychicznymi. Mieszczą się w tym pojęciu osoby: 

• chorujące psychicznie (wykazujące zaburzenia psychotyczne), 
• osoby z niepełnosprawnością intelektualną oraz wykazujące inne zakłócenia czynności psychicznych, które zgodnie ze stanem wiedzy medycznej zaliczane są do zaburzeń psychicznych, a osoby te wymagają świadczeń zdrowotnych lub innych form pomocy i opieki niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym lub społecznym.

Zastosowanie przymusu zwykle będzie wiązać się z ograniczeniem w korzystaniu przez daną osobę z przysługujących jej konstytucyjnych wolności i praw, np. w zakresie nietykalności osobistej i wolności osobistej, swobody przemieszczania się itp. W myśl art. 31 ust. 3 Konstytucji RP można je ograniczyć tylko w ustawie. Art. 18 ust. 1 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego czyni zadość temu wymogowi, jeżeli chodzi o osoby z zaburzeniami psychicznymi - zezwala na ingerowanie w ich wolności i prawa konstytucyjne w drodze stosowania przymusu bezpośredniego.

W orzecznictwie można dostrzec tezę, że art. 18 ust. 1 nie może zaś stanowić podstawy stosowania środków przymusu wobec pacjentów na oddziałach niepsychiatrycznych, bowiem ma on wyłącznie zastosowanie wobec osób z zaburzeniami psychicznym przy wykonywaniu czynności przewidzianych w ustawie. Nie są zaś nimi działania podejmowane wobec pacjentów hospitalizowanych w szpitalach/oddziałach niepsychiatrycznych.

Nie oznacza to wszakże, że stosowanie przymusu w trakcie leczenia pacjentów, do których ustawa ta nie znajduje zastosowania, jest zawsze bezprawne. Gdy jest on stosowany w celu ratowania życia lub zdrowia pacjenta, możliwe jest skuteczne powołanie się na pozakodeksowy kontratyp wyłączający bezprawność zachowania, do którego należy stosować przepisy o stanie wyższej konieczności (art. 424 k.c.).

Stosowanie przymusu bezpośredniego wobec osób na oddziałach niepsychiatrycznych wynika m.in. z tego, że po zabiegach operacyjnych pacjent nie kontroluje swych zachowań. Jeśli jednak przymus  jest stosowany wobec osób, o których mowa w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego, są ramy prawne określające jego granice, obowiązek raportowania, maksymalny czas  unieruchomienia danej osoby. W innych przypadkach regulacji takich brak.

Eksperci wyróżniają tu dwie sytuacje. Pierwsza obejmuje zachowania pacjentów po  operacji - wtedy opieka obejmuje również ewentualne zastosowanie przymusu. Jeżeli bowiem leczenie zapoczątkowane na podstawie prawidłowo udzielonej zgody pacjenta bądź sądu opiekuńczego lub w trybie nagłym, to w granicach takiej terapii mieści się także np. zapięcie w pasy, aby pacjent np. nie spadł z łóżka.

Odmiennie natomiast przedstawia się sytuacja pacjenta, którego dopiero przyjęto na SOR i  np. jest pod wpływem alkoholu, stwarza zagrożenie dla innych lub siebie i nie pozwala udzielić pomocy medycznej. W takiej sytuacji brak jest adekwatnych regulacji, zwłaszcza   określających, czy i w jakim zakresie dopuszczalny jest przymusu dla ratowania życia i zdrowia. Powstaje mianowicie dylemat, czy można zastosować przymus bezpośredni, wobec pacjenta, który ma świadomość ograniczoną przez leki, alkohol czy urazy.

Rzecznik prosi Ministra o stanowisko, szczególnie co do potrzeby uregulowania tej materii w przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

Odpowiedź Piotra Brombera, podsekretarza stanu w MZ

W pierwszej kolejności podkreślenia wymaga, że Minister Zdrowia stanowczo potępia wszelkie przypadki nieuzasadnionego stosowania przymusu wobec pacjentów przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Fizyczne przytrzymywanie ze względu na dobro (bezpieczeństwo, zdrowie) pacjenta, powinno mieć miejsce wyłącznie w sytuacji, gdy istnieje poważne ryzyko dla zdrowia pacjenta np. nieprzytomność, szok, wpływ środków odurzających, jeśli interwencja medyczna nie zostanie przeprowadzona i gdy wyczerpane zostaną działania zapobiegawcze . Działanie takie musi być uzasadnione i proporcjonalne do ryzyka dla zdrowia, które ma zostać złagodzone. Jednocześnie muszą zostać spełnione wszelkie określone prawem wymogi warunkujące możliwość zastosowania środków przymusu. W każdym przypadku decyzje o zastosowaniu jakiejkolwiek formy restrykcyjnej interwencji fizycznej muszą opierać się na ocenie, że nie jest dostępna żadna inna metoda postepowania i że jej zastosowanie spowoduje mniej szkód niż brak interwencji.

W przypadku braku zgody nowoprzyjętego pacjenta w SOR na udzielenie świadczeń zdrowotnych stwarzającego zagrożenie dla innych lub siebie i nie pozwalającego na udzielenie pomocy medycznej, przypomnienia wymaga, że szpitalny oddział ratunkowy (SOR) jest wyspecjalizowaną komórką organizacyjną szpitala w zakresie niezwłocznego udzielania niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej pacjentowi urazowemu, pacjentowi urazowemu dziecięcemu albo osobie w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, o czym stanowi art. 33 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2023 r. poz. 1541, z późn. zm.) - dalej jako: „ustawa o PRM”. Stan nagłego zagrożenia zdrowotnego definiowany jest jako stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogorszenia zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała, lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Pojęcie „stan nagły" nie może być rozumiany inaczej niż określa to art. 3 pkt 8 ustawy o PRM w związku z art. 5 pkt 33 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm.).

Z przywołanej definicji wynika, że chodzi o przypadek, w odniesieniu do którego istnieje niemożność (przeciwwskazanie) odłożenia (przesunięcia) w czasie pomocy medycznej, mogącej według wiedzy i doświadczenia medycznego zapobiec powstaniu u pacjenta niekorzystnych skutków (zagrożenia) dla jego życia i zdrowia. Należy więc uznać, że pojęcie stanu nagłego obejmuje swoim zakresem pomoc medyczną, która ma zapobiec ciężkim (poważnym) skutkom. W kontekście ziszczenia się przesłanek realizacji świadczenia w trybie określonym w art. 19 ust. 1 ww. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej istotne znaczenie ma więc "natychmiastowość" i "bezpośredniość" zagrożenia, które uzasadniają niezwłoczne udzielenie pomocy poprzez natychmiastowe udzielenie świadczenia.

W kontekście braku zgody pacjenta na udzielenie pomocy medycznej przywołać należy również treść art. 5 ust. 2 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, zgodnie z którym osoba, o której mowa w ust. 1 (a więc również osoba podejmująca medyczne czynności ratunkowe, a więc także ratownik medyczny) może poświęcić dobra osobiste innej osoby, inne niż życie lub zdrowie, a także dobra majątkowe w zakresie, w jakim jest to niezbędne dla ratowania życia lub zdrowia osoby znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego.

W tym miejscu przypomnienia wymaga, że art. 4 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2023 r. poz. 1545, z późn. zm.) zalicza prawa pacjenta do kategorii dóbr osobistych. Tym samym w ocenie Ministra Zdrowia osoba udzielająca świadczeń zdrowotnych (lekarz systemu, ratownik medyczny) może naruszyć dobra osobiste w postaci prawa pacjenta do wyrażenia zgody w zakresie, w jakim jest to niezbędne dla ratowania życia lub zdrowia osoby znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego.

V.7010.88.2023