Biuletyn Informacji Publicznej RPO

• Osoby mające kłopoty z utrzymaniem pozycji siedzącej zabezpiecza się za pomocą ręczników, prześcieradeł czy rajstop mocowanych do foteli, krzeseł czy wózków inwalidzkich
• Na dłonie pensjonariuszy zakłada się pasy lub skarpetki, aby nie mogli dotykać miejsc chorobowo zmienionych
• A dla zapobieżenia wypadnięciu lub wyrwaniu przezskórnej endoskopowej gastrostomii przywiązuje się im rękę paskiem do łóżka
• Jeżeli pensjonariusz jest w pełni świadomy, powinien móc wypowiedzieć się co do takiej sytuacji
• AKTUALIZACJA: Większość tych działań nie jest uwarunkowana względami zdrowia psychicznego – odpowiada Ministerstwo Zdrowia
• W związku z tym uregulowanie tych kwestii na gruncie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego nie jest ani możliwe, ani merytorycznie uzasadnione

Rzecznik praw obywatelskich Marcin Wiącek napisał do ministra zdrowia Adama Niedzielskiego w sprawie ustawowego uregulowania stosowania takich środków.

Działający w BRPO Krajowy Mechanizm Prewencji Tortur wizytuje m.in. domy pomocy społecznej, placówki całodobowej opieki oraz zakłady opiekuńczo-lecznicze. Zaobserwował tam stosowanie wobec pensjonariuszy nieuregulowanych w przepisach prawa niestandardowych form opieki: 

• zakładania pasów na ręce czy też skarpetek na dłonie mieszkańca w celu uniknięcia dotykania miejsc chorobowo zmienionych, 
• przywiązywania mieszkańców za rękę paskiem do łóżka w celu zapobieżenia wypadnięciu lub wyrwaniu przezskórnej endoskopowej gastrostomii (tzw. PEG-a), 
• zabezpieczania przed upadkiem oraz osunięciem się osób mających trudności z utrzymaniem pozycji siedzącej za pomocą ręczników, prześcieradeł, pasów biodrowych lub rajstop mocowanych do foteli, krzeseł i wózków inwalidzkich, na których siedzą takie osoby.

Świadczy to o systemowym problemie stosowania przez personel placówek metod, które formalnie nie są przymusem bezpośrednim. Choć nie zostały one uregulowane w ustawie z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, to faktycznie ograniczają wolność osób im poddanych. To stwarza  zaś ryzyko nadmiernej i niekontrolowanej ingerencji w wolność jednostki.

Środki te wykazują pewne podobieństwo do zwrotów z tej ustawy, jak  „przytrzymanie" (zdefiniowane jako „doraźne, krótkotrwałe unieruchomienie osoby z użyciem siły fizycznej") oraz „unieruchomienie" („obezwładnienie osoby z użyciem pasów, uchwytów, prześcieradeł lub kaftana bezpieczeństwa''). W ocenie RPO nie mogą one jednak być uznane za środki przymusu bezpośredniego, szczególnie pod kątem przesłanek stosowania przymusu zgodnie z tą ustawą.

Brakuje zatem regulacji i wytycznych, które określałyby przesłanki uzasadniające zastosowanie takich niestandardowych form zabezpieczania mieszkańców, procedurę ich stosowania oraz używany do tego sprzęt.

Jak wynika z wizytacji KMPT, przy stosowaniu niestandardowych form zabezpieczeń personel wykorzystuje przedmioty codziennego użytku. A takie sytuacje wymagają posługiwania się produktami specjalistycznymi, mającymi odpowiednie atesty i dającymi gwarancję bezpiecznego stosowania wobec osób w podeszłym wieku i z niepełnosprawnościami. 

Bardzo rzadko stosowanie tych zabezpieczeń jest też odnotowywane w dokumentacji medycznej mieszkańca – nie ma bowiem takiego wymogu.

W większości przypadków, z którymi spotkali się przedstawiciele KMPT, do stosowania niestandardowych środków zabezpieczających – z braku regulacji tej kwestii - nie były angażowane osoby dysponujące fachową wiedzą: lekarz, lekarz psychiatra, rehabilitant. To właśnie eksperci co do specjalnych potrzeb niektórych podopiecznych są w stanie zadecydować o potrzebie stosowania takiego środka, jego czasie i warunkach oraz ewentualnych przeciwskazaniach.

Ponadto należy mieć także na uwadze wolę samej osoby, wobec której stosowane są takie zabezpieczenia. Jeżeli pensjonariusz jest w pełni świadomy, powinien mieć także możliwość wypowiedzenia się co do takiej sytuacji.

Doprecyzowanie w ustawie opisanych elementów pozwoli na ujednolicenie praktyki w placówkach opiekuńczych i uniknięcie ewentualnych rozbieżności interpretacyjnych dotyczących stosowania prawa, w szczególności oceny, czy dana metoda stanowi przymus bezpośredni  - podkreśla Marcin Wiącek.

Celem nowej regulacji powinno być także stworzenie gwarancji, że czynności te będą wykonywane w sposób profesjonalny i bezpieczny dla mieszkańców oraz z wykorzystaniem odpowiedniego sprzętu.

W procesie opiekuńczym wobec osoby wymagającej szczególnych form opieki istnieją sytuacje, gdy stosowanie niestandardowych form zabezpieczeń jest niezbędne dla ochrony zdrowia i życia. Niemniej jednak, aby móc zastosować takie środki, które de facto ograniczają wolność jednostki, należy przestrzegać szeregu gwarancji. 

Zgodnie bowiem z art. 31 ust. 3 Konstytucji, ograniczenia w korzystaniu z konstytucyjnych wolności i praw mogą być ustanawiane tylko w ustawie i tylko wtedy, gdy są konieczne w demokratycznym państwie dla jego bezpieczeństwa lub porządku publicznego, bądź dla ochrony środowiska, zdrowia i moralności publicznej, albo wolności i praw innych osób. Ograniczenia te nie mogą naruszać istoty wolności i praw. Nie można również zapominać o art. 2 Konstytucji, zgodnie z którym Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej.

W ocenie RPO pożądane byłoby zatem uregulowanie tej kwestii na poziomie ustawy, zgodnie ze standardami art. 31 ust. 3 Konstytucji. Na taką potrzebę wskazywali również członkowie Komisji Ekspertów Krajowego Mechanizmu Prewencji Tortur.

Na tę kwestię uwagę zwrócił  także Europejski Komitet do Spraw Zapobiegania Torturom oraz Nieludzkiemu lub Poniżającemu Traktowaniu albo Karaniu (CPT). W  trakcie wizytacji w Polsce spotkał się on z używaniem środków służących zapobieganiu upadkom (pas na brzuch przymocowany do łóżka lub krzesła oraz barierki z jednej lub obu stron łóżka w nocy) czy też „środków ograniczających ruch", które uniemożliwiały podopiecznemu opuszczenie oddziału poprzez zablokowanie wyjścia za pomocą kodu czy też przypięcie mieszkańców do wózka inwalidzkiego za pomocą pasów bezpieczeństwa oraz montaż szyn po bokach łóżka.

CPT wskazał także na używanie specjalnej odzieży/środków mających na celu zachowanie bezpieczeństwa mieszkańców, takie jak kombinezony (jednoczęściowe wygodne ubrania noszone pod codziennymi ubraniami mieszkańców), kombinezony do spania (jednoczęściowa piżama zapinana na zamek błyskawiczny z tyłu), miękkie ochraniacze na kostki, szyny na nadgarstki i pasy oraz przymus fizyczny w postaci uchwytów ręcznych i ograniczeń środowiskowych (zamknięte drzwi).

Na podstawie standardów międzynarodowych wymaga podkreślenia, że gdy dana osoba jest w pełni świadoma, państwo powinno zapewnić, że
jakiekolwiek środki przymusu osobistego stosowanego wobec osób starszych powinny być stosowane za dobrowolną i świadomą zgodą osoby oraz jako
proporcjonalną reakcję na ryzyko szkody.

Warto też wskazać na Rekomendacje nr R(99)4 Komitetu Ministrów Rady Europy w sprawie zasad dotyczących ochrony prawnej niepełnosprawnych osób dorosłych. Zgodnie z nimi, jeżeli osoba dorosła jest faktycznie zdolna do dobrowolnego i świadomego wyrażenia zgody na daną interwencję w dziedzinie zdrowia, interwencję można przeprowadzić tylko za jej zgodą. 

Ze względu na rozbieżność opisanych praktyk w instytucjach opiekuńczych i konieczność ochrony życia i zdrowia osób tam umieszczanych, a także kierując się potrzebą minimalizacji ryzyka tortur lub nieludzkiego albo poniżającego traktowania, RPO prosi ministra o stanowisko oraz rozważenie podjęcia działań zmierzających do uregulowania tego zagadnienia na poziomie ustawowym.

Odpowiedź Piotra Brombera, podsekretarz stanu w MZ

W związku z pismem znak: KMP.573.9.2022.KK z dnia 13 czerwca 2022 r. w sprawie obserwowanych przez Krajowy Mechanizm Prewencji Tortur praktyk stosowania wobec pensjonariuszy m.in. domów pomocy społecznej, placówek całodobowej opieki oraz zakładów opiekuńczo-leczniczych, nieuregulowanych w przepisach prawa, niestandardowych form opieki faktycznie ograniczających wolność osób poddanych ich działaniu, uprzejmie informuje, iż przedstawiona problematyka w opinii Ministra Zdrowia odnosi się do zdecydowanie szerszego zakresu niż zastosowanie ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. z 2020 r. poz. 685 oraz z 2022 r. poz. 974) i uregulowanego w niej zastosowania przymusu bezpośredniego wobec osób z zaburzeniami psychicznymi.

Z opisu oddziaływań wobec pacjentów, jakie zostały przedstawione w wystąpieniu można wnioskować, że większość z nich nie jest uwarunkowana względami zdrowia psychicznego, w związku z czym w opinii Ministra Zdrowia uregulowanie tych kwestii na gruncie ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego nie jest możliwe ani merytorycznie uzasadnione.

Z uwagi na powyższe, odnosząc się do zasygnalizowanego przez Pana problemu, uprzejmie informuję, iż był on przedmiotem pisma skierowanego do Rzecznika Praw Pacjenta. Podjęcie jednak ewentualnych działań w tym kierunku, wymaga przeprowadzenia pogłębionej analizy odnośnie poprawy ochrony praw wszystkich grup pacjentów. Po przeprowadzonej analizie możliwe będzie rozważenie, czy odpowiednim miejscem na ewentualne regulacje w tym zakresie, nie wynikające bezpośrednio z zaburzeń psychicznych, jak ma to miejsce w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego, mogłaby stać się ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2020 r. poz. 849, z późn. zm.) czy inna ustawa, w której możliwe będzie uregulowanie omawianej kwestii w sposób kompleksowy i w ujęciu systemowym.

Zatem o ostatecznej decyzji dotyczącej kierunku i ewentualnym kształcie nowych rozwiązań prawnych, poinformuje odrębnym pismem.

KMP.573.9.2022