Biuletyn Informacji Publicznej RPO

• Osoba przebywająca w placówce pielęgnacyjno-opiekuńczej poskarżyła się Rzecznikowi Praw Obywatelskich na ograniczanie swych praw i wolności. RPO wystąpił o kontrolę tej jednostki do Urzędu Wojewódzkiego
• Choć nie udało się potwierdzić wszystkich zarzutów, kontrola stwierdziła liczne nieprawidłowości, co spowodowało, że działalność placówki oceniono negatywnie
• AKTUALIZACJA: Po ponownej kontroli uznano, że placówka nie spełnia standardu w zakresie usług opiekuńczych i bytowych. Świadczy ona usługi wyłącznie na podstawowym poziomie. Nie są przestrzegane prawa mieszkańców, w tym prawo do godnego traktowania, wolności, intymności i poczucia bezpieczeństwa.
• AKTUALIZACJA2: Najnowsza kontrola wykazała, że na poddaszu placówki w złych warunkach przebywało 25 osób niedożywionych i zaniedbanych higienicznie (m.in. wszawica). Były tam łóżka polowe i materace z bardzo brudną pościelą oraz jedno wydzielone pomieszczenie sanitarne bez drzwi.
• Inspektorzy uznali te warunki za nieludzkie - urągały godności oraz nosiły znamiona znęcania się nad osobami zależnymi i stosowania wobec nich przemocy psychicznej. W trybie natychmiastowym do innych placówek przewieziono 15 osób.
• Złożono wnioski o cofnięcie zezwolenia na prowadzenie placówki, o karę pieniężną za niezrealizowanie zaleceń pokontrolnych, a także zawiadomienie do prokuratury o podejrzeniu przestępstwa narażenia mieszkańców poddasza na utratę zdrowia i życia oraz przemocy psychicznej i znęcania się nad nimi.

Do RPO wpłynęła skarga dotycząca jednej z placówek pielęgnacyjno-opiekuńczych, gdzie przebywają osoby w podeszłym wieku, z niepełnosprawnościami, przewlekle chore lub w podeszłym wieku, które wymagają całodobowej opieki.

Ze skargi wynikało, że pensjonariusze ośrodka - w szczególności osoba skarżąca - nie mają możliwości samodzielnego opuszczania terenu ośrodka ani swobody w komunikowaniu się ze światem zewnętrznym (rekwiruje się telefony komórkowe).

Według skargi pensjonariuszom odebrana jest dokumentacja osobista, w tym dokumenty tożsamości. Zmusza się ich do przyjmowania podawanych posiłków, a w przypadku stawiania oporu personel miał stosować przemoc fizyczną (wykręcanie rąk). Niezdolnych do samodzielnego przemieszczania pensjonariuszy pozostawia się w toalecie na długi czas. W ośrodku panuje też przeludnienie, ludzie śpią m.in. na sofach.

Kontrola wojewody

Rzecznik zwrócił się do Urzędu Wojewódzkiego o przeprowadzenie kontroli. W odpowiedzi dostał informację, że w placówce stwierdzono liczne nieprawidłowości, które spowodowały, że działalność kontrolowanej placówki została oceniona negatywnie.

Ustalono m.in., że w placówce samowolnie zwiększono o 7 liczbę miejsc w stosunku do której wydano zezwolenie na prowadzenie placówki. W części pokoi mieszkalnych dostawiono łóżka oraz rozkładane materace/pufy. 

Według kierownictwa ośrodka osoby z zaburzeniami otępiennymi, w tym z zaburzeniami pamięci, nie mogą samodzielnie opuszczać placówki. Furtka jest zaś na stałe zamknięta ze względów bezpieczeństwa. Z ustaleń kontroli wynika, że bez żadnych ograniczeń odbywają się odwiedziny mieszkańców - co oni sami potwierdzili.

Część mieszkańców ma telefony komórkowe. Poinformowali oni, że mogą swobodnie korzystać z nich w ciągu dnia. Natomiast na noc wszystkie aparaty są odbierane i oddawane następnego dnia rano. Kontrolującym wyjaśniono, że wynika to z faktu, iż rodziny niektórych mieszkańców dzwoniły do nich w nocy, co zakłócało spokój. Nikt posiadający telefon nie zgłosił inspektorom, że zabieranie na noc telefonów jest uciążliwe.

Według osoby kierującej placówką pensjonariusze nie są karmieni przymusowo i nie stosuje się przemocy fizycznej. Inspektorzy nie mieli możliwości zweryfikowania tych zarzutów.  Niemniej mieszkańcy, którzy mogli świadomie wyrazić opinię, twierdzili, że podczas posiłków "bywa nerwowo". 

Nie zweryfikowano również zarzutu pozostawiania mieszkańców na dłuższy czas w toalecie. Kontrolującym wyjaśniono, że wśród mieszkańców jest osoba z zaburzeniami, która stale krzyczy, m.in. również będąc w toalecie.

Negatywna ocena placówki

Podsumowując kontrolę wskazano, że nie było możliwości zweryfikowania wszystkich zarzutów. Jednakże kontrola wykazała liczne nieprawidłowości w funkcjonowaniu placówki, w tym dotyczące przestrzegania praw mieszkańców, struktury zatrudnienia, warunków bytowych, jakości usług opiekuńczych. Mając na uwadze stwierdzone nieprawidłowości, działalność kontrolowanej placówki oceniono negatywnie.

Do osoby kierującej placówką zostanie przekazany protokół kontroli wojewody, w którym będą zawarte jej szczegółowe wyniki. Dalsze postępowanie wojewody wobec właściciela placówki uzależnione będzie od odpowiedzi na zalecenia pokontrolne i od zweryfikowania stanu faktycznego podczas kolejnej kontroli.

W związku z tym, że stan sanitarny pomieszczeń placówki nie był zadowalający, skierowano pismo do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej o przeprowadzenie kontroli we własnym zakresie.

Kolejna odpowiedź Wydziału Rodziny i Polityki Społecznej Urzędu Wojewódzkiego

W dniu 15.09.2023 r. inspektorzy Wydziału Rodziny i Polityki Społecznej Urzędu Wojewódzkiego przeprowadzili kolejną kontrolę doraźną w celu ustalenia stanu faktycznego w zakresie realizacji usług opiekuńczych i bytowych świadczonych przez placówkę, przestrzegania praw mieszkańców i struktury zatrudnienia.

Tak samo jak w czasie kontroli w dniu 31.07.2023 r., podczas kontroli w dniu 15.09.2023 r. próbowano ukryć przed inspektorami fakt, że w placówce została przekroczona liczba miejsc. Ostatecznie inspektorzy ustalili, że mieszkańcami placówki było 45 osób wymagających całodobowej opieki. Ze względu na zwiększenie liczby miejsc, warunki bytowe, w tym warunki  mieszkaniowe zostały znacznie obniżone. Nadal też brak było wystarczającej liczby personelu świadczącego usługi opiekuńcze, a obecni pracownicy nie posiadali wymaganych kwalifikacji.

Podczas kontroli odniesiono się również do sytuacji z dnia 31.07.2023 r., kiedy na czas kontroli część mieszkańców została wyprowadzona poza teren placówki w celu ukrycia faktycznej ich liczby. Według wyjaśnień kierownika, w tym czasie mieszkańcy nie odczuli trudów pobytu na pobliskim placu przy kościele, ponieważ, byli pod opieką personelu, który  zapewnił im właściwe warunki. Niestety żaden z mieszkańców i pracowników nie chciał się odnieść do opisywanej sytuacji, ani rozmawiać z inspektorami na ten temat. Nie chciano również rozmawiać na inne tematy, w tym personel nie chciał udzielać informacji o mieszkańcach, o świadczonych usługach, wymiarze i czasie swojej pracy, wręcz unikając kontaktu z inspektorami.

Biorąc pod uwagę wyniki obu kontroli, uznano, że obecnie placówka nie spełnia standardu w zakresie usług opiekuńczych i bytowych. Stwierdzono, że placówka całodobowo świadczy mieszkańcom usługi wyłącznie na podstawowym poziomie. Nie są przestrzegane prawa mieszkańców, w tym prawo do godnego traktowania, wolności, intymności i poczucia bezpieczeństwa.

Zarówno podczas kontroli w dniu 15.09.2023 r. jak i w dniu 31.07.2023 r. mieszkańcy wyglądali na zaniepokojonych i zdezorientowanych sytuacją, która była następstwem obecności inspektorów na terenie placówki. W tym czasie bowiem mieszkańcy byli wyprowadzani z pokoi, były wynoszone łóżka, chowane rzeczy mieszkańców, opóźniony posiłek, niewykonywane czynności higieniczne i opiekuńcze w tym nie były zmienione pieluchy, osoby nie zostały przesadzone z wózka na łóżko itp. Zachodzi również podejrzenie, że mieszkańcy są zastraszani, że będą musieli opuścić placówkę, jeżeli będą przekazywać inspektorom kontrolującym informacje o faktycznych warunkach w placówce.

Uprzejmie informuję, że placówka i jej mieszkańcy zostali objęci szczególną uwagą ze strony Wydziału Rodziny i Polityki Społecznej. Posiadane przez nas materiały zgromadzone w toku prowadzonego postępowania są wystarczające, żeby podjąć działania mające na celu pilne rozwiązanie sytuacji. Niemniej pragnę wyjaśnić, że podejmując dalsze działania i prowadząc postępowania kontrolne i administracyjne, mamy przede wszystkim na uwadze dobro i bezpieczeństwo mieszkańców oraz ich przyszły los.

O wynikach prowadzonego postępowania będziemy Państwa informować.

Wyniki kolejnej kontroli Wydziału Rodziny i Polityki Społecznej Urzędu Wojewódzkiego

23 listopada 2023 r. poinformowano RPO o wynikach kontroli doraźnej w tej placówce z 27 października 2023 r.

Tego dnia przebywało w niej 69 wymagających całodobowej opieki osób z niepełnosprawnościami, przewlekle chorych, w podeszłym wieku. Tym samym doszło do samowolnego, niemal dwukrotnego przekroczenia liczby miejsc w stosunku do tej, na jaką wydano zezwolenie.

Dla części przyjętych ponad stan mieszkańców zostały dostawione do pokoi na parterze, I i II piętrze łóżka, w większości polowe lub składane materace. Przeznaczenie powierzchni pokoi na dodatkowe łóżka spowodowało, że w niektórych zabrakło miejsca na szafy, szafki, stoły. Standard pokoi i warunki mieszkaniowe zostały znacznie obniżone.

W związku z informacją od BRPO, że oprócz mieszkańców przebywających w pokojach mieszkalnych, w placówce mogą przebywać osoby przetrzymywane na poddaszu, czynności kontrolne wykonano również tam. W czasie wcześniejszych kontroli wejście na poddasze było zamknięte, klamka z drzwi była wyjęta, a kierownik placówki i personel twierdzili, że jest tam magazyn.

Tymczasem przebywało tam 25 osób w podeszłym wieku, niepełnosprawnych ruchowo, w tym na wózkach inwalidzkich, w większości z ograniczonym kontaktem lub pozbawionych kontaktu słowno-logicznego, osoby słabe fizycznie. Były one zaniedbane higienicznie, ubrane w zniszczone, niedopasowane rozmiarowo ubrania.

Mieszkańcy byli rozlokowani w pięciu pomieszczeniach, częściowo wydzielonych ściankami działowymi, pozbawionymi drzwi, w niektórych miejscach z bardzo niskimi skosami uniemożliwiającymi przyjęcie pozycji pionowej. Panował tam fetor i zaduch, spotęgowany brakiem dostępu do świeżego powietrza. Tylko w jednym pomieszczeniu było pełnowymiarowe okno, w dwóch - nie było okien, w pozostałych były lufciki. Okna były zamknięte i zasłonięte zniszczonymi tkaninami. Pomieszczenia były niedoświetlone, pozbawione dostępu do stałego źródła prądu i światła (kabel siłowy podłączono do niezabezpieczonych przewodów i do żarówek).

Pomieszczenia były wyposażone w łóżka polowe z cienkimi materacami oraz w same materace. Pościel była bardzo brudna, poplamiona, nieświeża, pomięta, niekompletna. Oprócz łóżek i materacy, pomieszczenia były wyposażone w: jeden zniszczony stolik, kilka krzeseł, telewizor.

Znajdowało się tam jedno wydzielone pomieszczenie sanitarne bez drzwi, wyposażone w jedną toaletę, prysznic, umywalkę i pralkę. Ponadto, w jednym z pomieszczeń, w którym zgromadzeni byli mieszkańcy, stała przenośna toaleta krzesełkowa.

Z mieszkańcami na poddaszu przebywały dwie opiekunki.

Warunki na poddaszu inspektorzy uznali za nieludzkie. Umieszczenie w nich osób z niepełnosprawnościami, niesamodzielnych i zależnych uznano za traktowanie poniżające, urągające godności, pozbawiające wolności. Poziom oferowanych usług nie zapewniał standardu. Nosił znamiona znęcania się nad osobami zależnymi oraz stosowania przemocy psychicznej wobec nich.

Kontrolerzy uznali, że dalsze pozostawanie na poddaszu zagraża zdrowiu lub życiu tych osób, wobec czego podjęli decyzję o przeniesieniu ich w trybie interwencyjnym do innego miejsca zapewniającego właściwe warunki. Uzgodniono to z władzami powiatu.

Rodziny mieszkańców telefonicznie poinformowano o warunkach w jakich przebywali ich bliscy. W większości członkowie rodzin byli zaskoczeni, ponieważ o tym nie wiedzieli. Twierdzili, że podczas przyjmowania do placówki pokazywano im pokoje na I lub II piętrze, jako te, w których ma zamieszkać ich bliski. Podczas odwiedzin z reguły zastawali mieszkańca w pokoju dziennego pobytu i nie podejrzewali, że nie ma on swojego pokoju.

Niemniej jednak, nie wszystkie rodziny wyraziły zgodę na przewiezienie swych bliskich do domu pomocy społecznej. Podczas  przewozu do dps kilku mieszkańców zrezygnowało ze zmiany miejsca pobytu. Służby wojewody zorganizowały dwie karetki z ratownikami medycznymi, które przewoziły mieszkańców wymagających zabezpieczenia do domów pomocy społecznej. Przewieziono do nich ostatecznie 15 osób.

Ponadto jeszcze tego samego dnia rodziny zabrały z tej placówki dwoje mieszkańców, z informacją, że zamieszkają w ich domach. Rodziny te rozwiązały umowy z placówką w trybie natychmiastowym.

Po tym w placówce pozostało 52 mieszkańców. Pozostaje ona pod nadzorem służb wojewody. Na 31 października 2023 r. w placówce przebywało 30 osób. Zajmowały pokoje na parterze, I i II piętrze.

Jak wynika zaś z informacji z domów opieki, gdzie trafili przywiezieni mieszkańcy, byli oni niedożywieni, zaniedbani higienicznie, musieli przejść izolację ze względu na skórne choroby zakaźne i wszawicę. 
Zostali objęci leczeniem oraz wzmożoną opieką personelu domów.

Obecnie, część mieszkańców została zabrana przez swoje rodziny i umieszczona w innych placówkach całodobowej opieki. W stosunku do pozostałych mieszkańców zostały wszczęte procedury umieszczenia ich w domach pomocy społecznej zgodnie z miejscem ich zameldowania.

W podsumowaniu czynności kontrolnych stwierdzono, że placówka nie spełniała warunków wskazanych w ustawie o pomocy społecznej w zakresie usług opiekuńczych i bytowych, przestrzegania praw mieszkańców i struktury zatrudnienia. Wykazano liczne nieprawidłowości i naruszenia prawa w funkcjonowaniu placówki, zwłaszcza dotyczące przestrzegania praw mieszkańców, w tym prawa do intymności, godnego traktowania i poczucia bezpieczeństwa. Personel nie gwarantował świadczenia usług opiekuńczych na wymaganym poziomie (w dniu kontroli pracowało tam 6 osób).

Działalność placówki oceniono negatywnie z uzasadnionymi przesłankami do cofnięcia zezwolenia na prowadzenie placówki.

W chwili obecnej trwa postępowanie administracyjne o cofnięcie zezwolenia na prowadzenie placówki całodobowej opieki oraz postępowanie o nałożenie kary pieniężnej za niezrealizowanie zaleceń pokontrolnych.

Ponadto Wojewoda złożył zawiadomienie do prokuratury o podejrzeniu popełnienia przestępstwa polegającego na narażeniu -  przez podmiot prowadzący, kierownika oraz personel - mieszkańców placówki na utratę zdrowia i życia oraz stosowaniu przemocy psychicznej i znęcaniu się nad mieszkańcami poddasza.

Pomimo, że czynności kontrolne oraz zmierzające do przeniesienia części mieszkańców do domów pomocy społecznej odbywały się z dużymi utrudnieniami ze strony personelu placówki, trwały do późnych godzin wieczornych, z udziałem Policji, wszystkie odbyły się zgodnie z procedurami, ale przede wszystkim z poszanowaniem godności mieszkańców przenoszonych do domów pomocy społecznej.

V.7012.6.2023