Biuletyn Informacji Publicznej RPO

• RPO dostaje sygnały o trudnościach w dostępie do zabiegów przerwania ciąży, z jakimi mierzą się kobiety, dla których ciąża stanowi zagrożenie dla zdrowia psychicznego 
• Zgodnie z prawem aborcja jest dopuszczalna m.in. wtedy, gdy „ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej"
• W świetle brzmienia powyższego przepisu nieuzasadniony jest pogląd, że zagrożenie dla zdrowia psychicznego matki - w żadnym przypadku - nie może zostać uznane za uzasadniające legalne przerwanie ciąży
• AKTUALIZACJA: Nie został określony zamknięty katalog wskazań do przerwania ciąży w przypadku, gdy ciąża zagraża życiu lub zdrowiu kobiety. Przepis ustawy nie determinuje również, jakiego obszaru zdrowia zagrożenie ma dotyczyć. Obowiązujące regulacje nie ograniczają również specjalności lekarza stwierdzającego wystąpienie okoliczności wskazujących, że ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety - odpowiada MZ
• AKTULIZACJA: Zagrożenie życia lub zdrowia matki dotyczy zarówno zdrowia somatycznego, jak też zdrowia psychicznego - odpowiada RPP. Podkreśla, że to ocena zbieżna m.in. ze stanowiskiem Prokuratora Generalnego dla Trybunału Konstytucyjnego w sprawie zakończonej wyrokiem z 22 października 2020 r.
• RPP dodaje, że aborcja ze względu na zagrożenie zdrowia psychicznego matki jest legalna, w związku z czym przesłankę tę podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych winny uwzględniać 

Rzecznik praw obywatelskich Marcin Wiącek prosi o stanowisko w tej sprawie ministra zdrowia Adama Niedzielskiego oraz rzecznika praw pacjenta Bartłomieja Chmielowca.

Podczas spotkania z przedstawicielkami Zespołu Praw Kobiet Inicjatywy „Nasz Rzecznik” RPO został poinformowany o trudnościach w dostępie do legalnych zabiegów terminacji ciąży, z jakimi mierzą się kobiety, dla których ciąża stanowi zagrożenie dla zdrowia psychicznego.

Uczestniczki spotkania wskazały, że w praktyce zdarza się, że przesłanka, o której stanowi art. 4a ust. 1 pkt 1 ustawy z 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży, jest interpretowana jako niedająca podstawy do terminacji ciąży - w sytuacji, gdy stan zagrożenia dla zdrowia kobiety dotyczy jej zdrowia psychicznego.  Art. 4a ust. 1 pkt 1 stanowi o sytuacji, w której „ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej".

Problem ten RPO sygnalizował w wystąpieniu do Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku w związku z odmową wykonania zabiegu terminacji ciąży u pacjentki, która miała dwie opinie wydane przez lekarzy psychiatrów potwierdzające, że donoszenie ciąży stanowi poważne zagrożenie dla jej zdrowia.

Z odpowiedzi wynikało, że szpital dostrzegał trudności w interpretacji obowiązujących przepisów i widział potrzebę zwrócenia się do konsultanta wojewódzkiego ds. ginekologii i położnictwa w celu określenia, jakie przesłanki medyczne mogą uzasadniać terminację ciąży po wyroku Trybunału Konstytucyjnego z 22 października 2020 r. (sygn. akt K 1/20).

Wskazuje to, że istnieje potrzeba upowszechnienia wiedzy wśród personelu medycznego o przesłankach pozwalających na skorzystanie przez kobietę z zabiegu legalnej aborcji. Ma to bowiem kluczowe znaczenie dla poszanowania praw pacjentek i zapewnienia im efektywnego dostępu do zabiegów terminacji ciąży.

Rzecznik podkreśla, że choć po wyroku TK w Polsce nie jest dopuszczalna terminacja ciąży z powołaniem się na tzw. przesłankę embriopatologiczną, to wciąż zgodne z prawem jest wykonywanie aborcji w sytuacji zagrożenia życia i zdrowia pacjentki. Wynika to z art. 4a ust. 1 pkt 1 ustawy. Trudno zatem zaakceptować pogląd, zgodnie z którym zagrożenie dla zdrowia psychicznego matki w żadnym przypadku, niezależnie od okoliczności, nie może zostać uznane za stanowiące zagrożenie dla zdrowia kobiety uzasadniające legalne przerwanie ciąży. Takie stwierdzenie byłoby niezgodne z jednoznacznym brzmieniem ustawy.

Rzecznika Praw Pacjenta Marcin Wiącek pyta także, czy otrzymuje on skargi pacjentek dotyczące tej kwestii.

Odpowiedź Waldemara Kraski, sekretarza stanu w MZ

W świetle art. 4a ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerwania ciąży, przerwanie ciąży jest dopuszczalne w przypadku, gdy ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej. Decyzja o tym, czy wystąpiły powyższe okoliczności, jest i może być podejmowana wyłącznie przez lekarza w odniesieniu do konkretnego przypadku. W związku z powyższym, nie został określony zamknięty katalog wskazań do przerwania ciąży w przypadku, gdy ciąża zagraża życiu lub zdrowiu kobiety ciężarnej. Przepis ustawy w żaden sposób nie determinuje również, jakiego obszaru zdrowia, ww. zagrożenie ma dotyczyć. Obowiązujące regulacje nie ograniczają również specjalności lekarza stwierdzającego wystąpienie okoliczności wskazujących, że ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej. W ich świetle okoliczność tę może bowiem stwierdzić lekarz posiadający tytuł specjalisty w zakresie medycyny właściwej ze względu na rodzaj choroby kobiety ciężarnej.

Dodatkowo, uprzejmie informuję, że Minister Zdrowia zarządzeniem z dnia 12 czerwca 2023 r. powołał Zespół do spraw opracowania wytycznych dla podmiotów leczniczych w zakresie procedur związanych z zakończeniem ciąży. Do zadań Zespołu należy opracowanie wytycznych dla podmiotów leczniczych w zakresie procedur związanych z przerywaniem ciąży w przypadkach stwierdzenia wystąpienia przesłanek, o których mowa w art. 4a ustawy o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży, zawierających w szczególności:

1)    sposób oceny i potwierdzania przesłanek dopuszczalności przerwania ciąży;
2)    przesłanki konieczności zlecenia dodatkowych konsultacji medycznych, mających na celu określenie stanu zdrowia ciężarnej;
3)    sposób postępowania z ciężarną w przypadku stwierdzenia stanu zagrożenia jej życia
4)    materiały szkoleniowe dla pracowników medycznych oddziałów ginekologiczno-położniczych.

Po zakończonych pracach zespołu - w oparciu o sporządzone wytyczne - planowane jest przeprowadzenie szkoleń dla wszystkich placówek szpitalnych z oddziałami ginekologiczno- położniczymi. Zakłada się, że będą one przeprowadzane przez Rzecznika Praw Pacjenta we współpracy z Konsultantem Krajowym w dziedzinie ginekologii i położnictwa, który jest przewodniczącym Zespołu.

Odpowiedź rzecznika praw pacjenta Bartłomieja Chmielowca

Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z 22 października 2020 r. wyeliminował z polskiego porządku prawnego jedną z przesłanek prawnie dopuszczalnego zabiegu przerwania ciąży, tj. gdy badania prenatalne lub inne przesłanki medyczne wskazują na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu. Obecnie prawnie dopuszczalne jest przerwanie ciąży w dwóch przypadkach przewidzianych w ustawie z 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerwania ciąży, tzn. gdy ciąża stanowi zagrożenie dla zdrowia i życia kobiety oraz gdy zachodzi uzasadnione podejrzenie, że ciąża powstała w wyniku czynu zabronionego.

Odnosząc się do aktualnego stanu prawnego w ocenie Rzecznika Praw Pacjenta także zagrożenie zdrowia psychicznego kobiety w ciąży wywołane tą ciążą może stanowić przesłankę do przerwania ciąży. Zagrożenie życia lub zdrowia matki dotyczy bowiem zarówno zdrowia somatycznego, jak też zdrowia psychicznego.

Jest to ocena zbieżna m.in. ze stanowiskiem Prokuratora Generalnego przedstawionym w toku postępowania przed Trybunałem Konstytucyjnym w sprawie zakończonej wyrokiem z 22 października 2020 r. Jak zaznaczył Prokurator Generalny, jeśli: „świadomość upośledzenia lub nieuleczalnej choroby płodu miałaby prowadzić do istotnego zakłócenia zdrowia psychicznego, to zastosowanie powinna znaleźć przesłanka przerwania ciąży określona w art. 4a ust. 1 pkt 1 u.p.r.”.

Analizując powyższą materię, Rzecznik Praw Pacjenta wystąpił do konsultanta krajowego w dziedzinie psychiatrii o stanowisko w sprawie przesłanki legalnego przerwania ciąży z uwagi na zagrożenie zdrowia psychicznego kobiety w ciąży z punktu widzenia kryteriów medycznych. Opinia Konsultanta wskazuje, że - w świetle aktualnej wiedzy medycznej - mogą mieć miejsce przypadki zagrożenia zdrowia psychicznego kobiety ciężarnej spowodowane ciążą, natomiast nie ma zamkniętego katalogu konkretnych chorób, a każdy przypadek należy analizować indywidualnie.

Konkludując, zdaniem Rzecznika Praw Pacjenta aborcja ze względu na zagrożenie zdrowia psychicznego matki jest legalna, w związku z czym przesłankę tę podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych winny uwzględniać w ramach prowadzonej działalności leczniczej. Analiza jej dopuszczalności powinna być przeprowadzana ad casum, uwzględniając indywidualny charakter każdego przypadku.

W odniesieniu do prowadzonych przez Rzecznika Praw Pacjenta postępowań wyjaśniających wskazuję, że tuż po wyroku TK, w grudniu 2021 r. Rzecznik wszczął postępowanie wyjaśniające wobec szpitala, który odmówił przeprowadzenia zabiegu terminacji ciąży u pacjentki, której płód obciążony był wadą letalną, tzw. akranią, czyli niewykształceniem kości czaszki. Do wniosku o przerwanie ciąży dołączono zaświadczenia od dwóch niezależnych psychiatrów wskazujące, że kontynuowanie ciąży zagraża zdrowiu psychicznemu pacjentki. W tym przypadku Rzecznik stwierdził naruszenie prawa pacjentki do świadczeń zdrowotnych przez szpital. W 2022 r. podjęto kolejne postępowanie dotyczące wskazanej materii, a w 2023 r. wszczętych zostało pięć postępowań dotyczących trudności w dostępie do zabiegów terminacji ciąży w sytuacji, gdy stan zagrożenia dla zdrowia kobiety dotyczy jej zdrowia psychicznego. Postępowania te pozostają w toku.

W tym miejscu należy podkreślić, że pacjentki, które zgłaszają problem z dostępem do legalnej terminacji ciąży, mają możliwości dochodzenia swoich praw nie tylko w postępowaniu wyjaśniającym prowadzonym przez Rzecznika Praw Pacjenta, ale również w ramach sprzeciwu wobec opinii albo orzeczenia lekarza . Taka ścieżka prawna jest możliwa, gdy decyzja lekarza zawarta w opinii albo orzeczeniu, wpływa na prawa lub obowiązki pacjenta, a odrębne przepisy nie przewidują od innej drogi odwoławczej. Co istotne, merytorycznie sprzeciwów nie rozpatruje Rzecznik Praw Pacjenta, ani jego pracownicy. Jest to zadanie Komisji Lekarskiej, którą do rozpatrzenia każdego sprzeciwu, w 3-osobowym składzie, powołuje Rzecznik Praw Pacjenta. Wyjaśniam, że w omawianym okresie do Rzecznika zgłoszono trzy sprzeciwy dotyczące dostępu do zabiegu legalnego przerwania ciąży w związku z przesłanką zagrożenia zdrowia psychicznego kobiety spowodowanego ciążą (wszystkie dotyczą w 2023 r.). Komisja Lekarska rozpatrzyła jedną z tych spraw, uznając sprzeciw za nieuzasadniony. W pozostałych dwóch przypadkach sprzeciwy nie mogły zostać rozpatrzone - jeden wniesiono po terminie, a kolejny nie dotyczył opinii ani orzeczenia w rozumieniu art. 2 ust 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty . W związku z brakiem możliwości ich podjęcia przez Komisję Lekarską, Rzecznik postanowił przeprowadzić w tych sprawach postępowanie wyjaśniające, tak by możliwe było wyjaśnienie zastrzeżeń podniesionych przez pacjentki.

Warto dodatkowo wskazać, że Minister Zdrowia zarządzeniem z 12 czerwca 2023 r. powołał Zespół do spraw opracowania wytycznych dla podmiotów leczniczych w zakresie procedur związanych z zakończeniem ciąży. Przedstawiciele Biura Rzecznika Praw Pacjenta biorą udział w pracach tego Zespołu. W oparciu o sporządzone przez Zespół rekomendacje planowane jest przeprowadzenie przez Rzecznika, we współpracy w właściwym konsultantem krajowym, szkoleń dla szpitali posiadających w swej strukturze oddziały ginekologiczno-położnicze.

VII.5001.6.2023