Biuletyn Informacji Publicznej RPO

• Podstawową wadą reformy jest przyjęta zasada rozliczania, w której placówkom płaci się za liczbę usług, a nie za objęcie opieką określonej grupy potrzebujących
• Poradnie muszą być odpowiedzialne za młodzież na danym obszarze. Powinny współpracować ze środowiskiem lokalnym - zwłaszcza ze szkołami i pomocą społeczną
• Nadal nie ma skutecznych rozwiązań, jak skłonić lekarzy i terapeutów do podejmowania pracy w opiece finansowanej przez NFZ
• Dla psychiatrii najmłodszych istotne znaczenie mają ponadto działania prewencyjne i edukacyjne na co dzień w szkołach  
• AKTUALIZACJA:  Wskazane w korespondencji zagadnienia zostaną wzięte pod uwagę - zapewnia MZ. Dodaje, że rokrocznie zwiększane są nakłady finansowe na realizację świadczeń z zakresu psychiatrii dziecięcej; wzrasta też liczba lekarzy. 

Rzecznik praw obywatelskich Marcin Wiącek pisze w tej sprawie do premiera Mateusza Morawieckiego.

Problemy zdrowia psychicznego młodych są od lat przedmiotem szczególnego zainteresowania kolejnych Rzeczników. Sytuacja w tym obszarze jest wciąż dramatyczna i wymaga szeregu zmian. Tej problematyce poświęcono ostatnie posiedzenie Komisji Ekspertów ds. Ochrony Zdrowia Psychicznego przy RPO. 

Marcin Wiącek wyraża zadowolenie w związku z rozpoczęciem wdrażania reformy psychiatrii dzieci i młodzieży. Podczas obrad zwrócono uwagę na poniższe jej aspekty, które - z uwagi na ich interdyscyplinarność resortową – RPO przedstawia Prezesowi Rady Ministrów.  Prosi o rozważenie możliwości przekazania tych kwestii właściwym resortom.

Wycena świadczeń

Oprócz kwoty wypłacanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia za świadczone porady i leczenie, która w ocenie specjalistów jest nadal zbyt niska, podstawową wadą reformy psychiatrii dzieci i młodzieży jest przyjęta zasada rozliczania. Placówkom płaci się za liczbę wykonanych usług, a nie za objęcie opieką określonej grupy potrzebujących. Wprowadzenie całkowitego finansowania w drodze ryczałtu na populację - na wzór modelu finansowania, który z powodzeniem jest realizowany w ramach reformy psychiatrii dorosłych - zobowiązywałoby poradnie do wzięcia odpowiedzialności za dostarczenie podstawowej opieki psychologiczno- psychiatrycznej dla określonej populacji młodzieży, bez ryzyka odsyłania pacjentów.

Poradnie muszą bowiem być odpowiedzialne za młodzież mieszkającą na danym obszarze albo uczęszczającą do szkół tam zlokalizowanych. Brak odpowiedzialności za określoną populację dzieci i młodzieży może bowiem spowodować, że poradnie nie będą spełniać swej funkcji, a potrzebująca pomocy młodzież jej nie otrzyma.

Powstająca sieć placówek powinna umożliwiać jej pracownikom współpracę ze środowiskiem lokalnym - zwłaszcza z placówkami oświatowymi oraz pomocą społeczną. Współpraca ze szkołami i poradniami pedagogiczno-psychologicznymi działającymi w ramach resortu oświaty jest bowiem kluczowa z punktu widzenia skutecznej i kompleksowej opieki. 

Tymczasem obecnie, jak wskazują eksperci, zawodzi koordynacja między dostępnymi formami leczenia, wsparciem społecznym i działalnością oświatową, które regulowane są przez odrębne ustawy, resorty, szczeble administracji oraz różne instytucje i organizacje. Nadal bowiem nie wykonano rozporządzenia Rady Ministrów z  8 lutego 2017 r. w sprawie Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2017-2022 - nie uregulowano zasad koordynacji i współpracy.

Współpraca pomiędzy poszczególnymi poziomami referencyjnymi

Harmonijna współpraca wydaje się niezbędna w kontekście realnych zmian, jakie stwarza reforma psychiatrii dzieci i młodzieży. Koordynacja powinna dotyczyć nie tylko ośrodków środowiskowej opieki psychologiczno- psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży (I poziom referencyjny) z poradniami zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży i oddziałem dziennym (II poziom referencyjny), ale również z oddziałami całodobowymi (III poziom referencyjny). Chodzi o to, by zapewnić płynny przepływ informacji między różnymi referencyjnymi poziomami opieki.

Aktualnie koordynacja pomiędzy I i II poziomem referencyjnym odbywa się w bardzo ograniczonym zakresie lub nie ma jej wcale. Pracownicy ośrodków środowiskowej opieki psychologiczno-psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży podejmują działania dla szerokiego spektrum trudności natury psychicznej i nie dysponują wystarczającym wsparciem innych specjalistów. Blokuje to możliwość pomocy i rodzi chęć przerzucania pacjenta pomiędzy różnymi poziomami czy instytucjami. Działania poszczególnych poziomów referencyjnych powinny zatem się uzupełniać, tak aby świadczyć dzieciom, nastolatkom i ich rodzinom pomoc różnymi dostępnymi formami terapeutycznymi - tylko to bowiem daje największą nadzieję na skuteczną pomoc.

Braki specjalistów  w ramach kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia

Ostatnio obserwuje się wzrost zainteresowania specjalizacjami z zakresu opieki psychiatrycznej i psychologicznej dla dzieci i młodzieży. Cieszy pojawienie się nowych specjalizacji, ale nadal nie ma skutecznych rozwiązań, jak skłonić lekarzy, terapeutów do podejmowania pracy w opiece finansowanej przez NFZ. 

Jeżeli takie rozwiązania nie zostaną wypracowane, to niestety podjęte wysiłki na rzecz wzrostu zainteresowania tymi specjalizacjami zostaną zniweczone. Nowo wykształceni specjaliści będą zaś nadal wybierać pracę w sektorze komercyjnym, który ze względu na bariery ekonomiczne nie jest dostępny dla wszystkich pacjentów.

Brak systemowych rozwiązań i adekwatnego wsparcia profilaktyki zdrowia psychicznego młodych ludzi

Dostępność leczenia jest niewątpliwie bardzo ważna. Równie istotne znaczenie mają  działania prewencyjne i edukacyjne prowadzone na co dzień w szkołach, jak również konsekwentne budowanie kultury dbania o dobrostan zdrowotny jako cel sam w sobie. Tymczasem szkoła ciągle jeszcze bagatelizuje problemy zdrowia psychicznego uczniów. Jeśli już ten temat się pojawia, to wyłącznie w kontekście kryzysów. Pomija się zaś całkowicie rolę szkoły, która powinna być miejscem, gdzie profilaktyka zdrowia psychicznego jest kluczowa, a wszyscy czują się w niej bezpiecznie i swobodnie.

Nauczyciele nie zostali wyposażeni w odpowiednią wiedzę, narzędzia i kompetencje, żeby pracować na co dzień tak, aby dbać o dobrostan i reagować w sytuacji kryzysu. Zdaniem ekspertów, kadrze pedagogicznej powinno zapewnić się system szkoleń w zakresie zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. Wzmocnienie kompetencji merytorycznych nauczycieli z zakresu profilaktyki oraz rozpoznawania problemów psychicznych jest niezbędne, aby mogli konsekwentnie, stale i konkretnie reagować na problemy psychiczne uczniów oraz w odpowiednim momencie szukać wsparcia specjalistów.

Dlatego RPO zwraca się do premiera o pomoc i wsparcie w zapewnieniu dobrej jakości szkoleń dla nauczycieli. Tylko one pozwolą realizować politykę dbania o dobrostan poprzez wdrażanie długofalowych strategii w codziennej pracy szkolnej, w tym strategii monitorowania dobrostanu i problemów uczniów oraz reagowania na nie.

Nadal w wielu szkołach uczniowie nie mają możliwości skorzystania z kompetentnej pomocy psychologiczno- pedagogicznej. Obecność i rzeczywista dostępność szkolnego psychologa to warunek konieczny, by młodzi ludzie, ale także ich rodzice, a nawet nauczyciele, otrzymali wsparcie.

Powiązanie reformy leczenia psychiatrycznego dzieci i młodzieży z reformą leczenia dorosłych

Kryzys psychiczny dziecka jest na ogół sprawą rodzinną. Dlatego ważne jest, aby w przypadku kryzysu dziecka objęcie pomocą terapeutyczną czy nawet psychiatryczną dotyczyło też jego rodziców. Często kryzys dziecka jest związany z zaburzonym domem czy zaburzoną szkołą. Dlatego też oba systemy muszą ze sobą ściśle współpracować - dzięki temu świadczona pomoc będzie efektywniejsza. Ponadto, po osiągnięciu dorosłości, pacjent będzie mógł sposób płynny przejść z jednego systemu do drugiego.

Powołanie podmiotu koordynującego reformę opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży 

Zdaniem takiego podmiotu byłoby prowadzenie systemowego, bieżącego nadzoru nad realizacją reformy, realizacja szkoleń dla różnych grup zawodowych zatrudnionych w poradniach, wsparcie merytoryczno- edukacyjne nowo powstałych podmiotów oraz koordynacja i opracowanie nowego standardu diagnostyczno-terapeutycznego. W ocenie ekspertów optymalnym rozwiązaniem w tym zakresie byłoby, aby taki organ był wspólny zarówno dla psychiatrii dzieci i młodzieży, jak i osób dorosłych.

Odpowiedź Waldemara Kraski, sekretarza stanu w MZ

W odpowiedzi na pismo z dnia 14 grudnia 2022 r. w sprawie wdrażanej reformy psychiatrii dzieci i młodzieży uprzejmie dziękuję za wszelkie opinie w tak ważnej kwestii, jaką pozostaje ochrona zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. 

Zapewniam, że wskazane w korespondencji zagadnienia zostaną wzięte pod uwagę oraz przedyskutowane w gronie ekspertów w trakcie prac Zespołu do spraw zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. Jednocześnie poniżej uprzejmie przekazuję stanowisko wobec poruszanej tematyki.

Ad 1.
Odnosząc się do kwestii finansowania i wyceny świadczeń zapewniam, że rokrocznie zwiększane są nakłady finansowe przeznaczone na realizację świadczeń z zakresu psychiatrii dziecięcej. Załączona tabela przedstawia wartości umów na realizację świadczeń psychiatrycznych dedykowanych dzieciom i młodzieży w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień w latach 2018-2022 r. (wzrost z  213 769 336,41 w 2018 r. do 700 205 204,64 w 2022 r.)

Ad 2.
Należy zauważyć, że współpraca pomiędzy placówkami realizującymi świadczenia w ramach trzech poziomów referencyjnych jest jednym z kluczowych założeń wdrażanej reformy psychiatrii dziecięcej. Dlatego też w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień z dnia 19 czerwca 2019 r. (Dz. U. z 2019 r. poz. 1285) oraz w jego nowelizacjach został wprowadzony m. in. obowiązek realizacji minimum raz w miesiącu konsylium rozumianego jako „naradę personelu udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej w ramach:

a)    zespołu środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży - I poziom referencyjny lub ośrodka środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży - I poziom referencyjny, lub centrum zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży - poradnia zdrowia psychicznego - II poziom referencyjny, lub centrum zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży - II poziom referencyjny, lub ośrodka wysokospecjalistycznej całodobowej opieki psychiatrycznej - III poziom referencyjny albo
b)    zespołu środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży - I poziom referencyjny lub ośrodka środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży - I poziom referencyjny, lub centrum zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży - poradnia zdrowia psychicznego - II poziom referencyjny, lub centrum zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży - II poziom referencyjny, lub ośrodka wysokospecjalistycznej całodobowej opieki psychiatrycznej - III poziom referencyjny z personelem realizującym świadczenia opieki zdrowotnej u innych świadczeniodawców - której celem jest uzgodnienie lub uszczegółowienie diagnozy lub dalszego leczenia świadczeniobiorcy; w konsylium uczestniczy personel jednego lub kilku świadczeniodawców; konsylium może odbywać się w siedzibie świadczeniodawcy albo poza nią;”

Ponadto warto również dodać, że wraz z aktualnie procedowaną nowelizacją rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zostało zaplanowane, przy wyborze ofert przez NFZ, dodatkowe punktowane podmiotów, które realizują świadczenia w ramach więcej niż jednego poziomu referncyjnego. Bowiem wydaje się, iż taka organizacja pracy w sposób znaczący ułatwi współpracę między poziomami a także umożliwi objęcie młodych pacjentów całościową opieką.

Ad 3.
Ministerstwo Zdrowia podejmuje szerokie działania mające na celu zapewnienie na rynku pracy optymalnej liczby lekarzy specjalistów w dziedzinie psychiatrii dzieci młodzieży. Działania te przynoszą już rezultaty w postaci wzrostów liczby lekarzy specjalistów psychiatrii dzieci i młodzieży - od 2014 r wzrost o 60% (aktualnie 555), wzrasta też liczba lekarzy w trakcie szkolenia specjalizacyjnego w tej dziedzinie (obecnie 253 lekarzy, w tym 179 w trybie rezydenckim, w porównaniu do 2015 r. wzrost o 118 osób).

Główną zachętą do podejmowania kształcenia w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży jest zaliczenie jej do grupy dziedzin priorytetowych, co wiąże się z wyższym wynagrodzeniem przysługującym lekarzom odbywającym szkolenie specjalizacyjne w trybie rezydenckim (finansowanym przez Ministra Zdrowia, a także przyznawaniem większej liczby miejsc szkoleniowych rezydenckich w stosunku do pozostałych dziedzin.

W załączniku liczba lekarzy psychiatrów dzieci i młodzieży wykonujących zawód w latach 2015-2022 r. (374 - w 2015, 555 - w 2022).

Niezbędnym elementem systemu ochrony zdrowia psychicznego najmłodszych jest rozwój kadry nie tylko lekarskiej ale także pozostałych specjalistów pracujących w tym sektorze. W związku z tym zdecydowano się na wprowadzenie regulacji dotyczących nowych zawodów:
•    specjalizacja psychoterapia dzieci i młodzieży została wprowadzona rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 31 stycznia 2019 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie specjalizacji w dziedzinach mających zastosowanie w ochronie zdrowia (Dz.U. 2019, poz. 226). Program specjalizacji został ogłoszony w czerwcu 2019 r.;
•    kwalifikacja rynkowa „Prowadzenie terapii środowiskowejdzieci i młodzieży” została włączona do Zintegrowanego Systemu Kwalifikacji obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2018 r. (M.P. 2018 poz. 1279);
•    opracowany został nowy program specjalizacji z psychologii klinicznej w zakresie psychologii klinicznej dzieci i młodzieży.

Oprócz wprowadzenia powyższych regulacji, w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój dnia 4 grudnia 2019 r. rozstrzygnięty został konkurs (POWER 5.4), w ramach którego realizowane są szkolenia kadr systemu opieki zdrowotnej, oświaty i pomocy społecznej w celu uzyskania kwalifikacji m.in. w zakresie nowych zawodów.

Ad 4.
W ramach działań prewencyjnych realizowanych przez Ministerstwo Zdrowia skierowanych do młodych osób w kryzysie psychicznym jest m. in. współpraca z Rzecznikiem Praw Dziecka w prowadzeniu działań w ramach Dziecięcego Telefonu Zaufania - infolinii 800 12 12 12 oferującej wsparcie dzieciom i młodzieży. Numer telefonu działa przez całą dobę, a połączenie z nim jest bezpłatne. Młodzi ludzie, którzy od zwykłej rozmowy telefonicznej wolą komunikator, mogą skorzystać z czatu dostępnego na stronie internetowej Rzecznika Praw Dziecka https://czat.brpd.gov.pl/.

Kolejnym ważnym działaniem podejmowanym przez Ministerstwo Zdrowia jest realizacja Projektu PO WER „Wsparcie procesu wdrażania reformy wprowadzającej nowy model systemu ochrony zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży” finansowanego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Jednym z działań zrealizowanych na przełomie listopada i grudnia 2022 r. była ogólnopolska kampania internetowa skierowana do pacjentów i ich rodzin, dotycząca ochrony zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. Celem tego przedsięwzięcia było rozpropagowanie informacji o możliwości korzystania ze wsparcia, dostępnych w całej Polsce, aktualnie już ponad 347 , Ośrodków Środowiskowej Opieki Psychologicznej i Psychoterapeutycznej dla dzieci i młodzieży - I poziomu referencyjnego, promocji higieny życia psychicznego dzieci i młodzieży oraz wczesnego rozpoznania objawów, tak aby zgodnie z założeniami reformy pomoc udzielana była szybciej, a także budowanie zaufania do przedstawicieli zawodów psychoterapeuta, psycholog, terapeuta środowiskowy. Ponadto założono, iż niezbędne jest budowanie świadomości, iż w przypadku zaburzeń psychicznych można uzyskać skuteczną pomoc także poza gabinetem psychiatry oraz zachęcenie do jej szukania.

Ponadto realizowany jest także pilotażowy program oddziaływań terapeutycznych dla dzieci uzależnionych od nowych technologii cyfrowych. W 12 specjalistycznych ośrodkach najmłodsi i ich rodziny mogą otrzymać bezpłatnie profesjonalną pomoc psychologiczną. Wg stanu na dzień 1 października br. program objął łącznie 2246 osób.

Ad. 5
W odniesieniu do kwestii zapewnienia uczniom w placówkach oświatowych właściwej opieki psychologicznej pozostaje ona we właściwości Ministerstwa Edukacji i Nauki. Jednocześnie uprzejmie informuję, że Ministerstwo Zdrowia podejmuje współpracę z Resortem Oświaty w celu wypracowania najlepszych rozwiązań zapewniających dzieciom i młodzieży właściwe wsparcie w zakresie zdrowia psychicznego.

Ad 6.
Odnosząc się do kwestii koordynacji reformy systemu ochrony zdrowia psychicznego dorosłych oraz dzieci i młodzieży uprzejmie podkreślam, iż Ministerstwo Zdrowia jest świadome konieczności współdziałania reformowanych systemów. Właśnie ze względu na konieczność zapewnienia spójności wdrażanych reform należy zaznaczyć, że obie reformy są wdrażane w duchu procesu deinstytucjonalizacji oraz modelu psychiatrii środowiskowej. Dodatkowo w dniu 5 stycznia br. do konsultacji i uzgodnień został skierowany projekt nowelizacji rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego, w której zaproponowano zmiany umożliwiające dzieciom i młodzieży skorzystanie z pomocy punktów zgłoszeniowo-koordynacyjnych w centrach zdrowia psychicznego. Taka zmiana wynika z potrzeby zwiększenia dostępności do świadczeń ambulatoryjnych dla dzieci i młodzieży. Jest również odpowiedzią na pojawiające się sytuacje w których rodzicie dzieci zgłaszają się do centrów w celu uzyskania porady co do dalszego postępowania z dzieckiem.

Ad 7.
Natomiast w odniesieniu do tematu powołania podmiotu, który będzie koordynować wdrażaną reformę opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży uprzejmie informuję , że dnia 28 października 2019 r. (Dz.Urz.Min.Zdr.91) Ministerstwo Zdrowia powołało stanowisko Pełnomocnika do spraw reformy w psychiatrii dzieci i młodzieży. Funkcję tę powierzono Pani prof. dr hab. n. med. Małgorzacie Janas-Kozik. Pani prof. dr hab. n. med. Małgorzata Janas-Kozik jest specjalistą psychiatrii dzieci i młodzieży oraz pediatrii, ordynatorem Oddziału Klinicznego Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego w Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu, członkiem zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Pani prof. dr hab. n. med. Małgorzata Janas- Kozik współpracuje z Ministerstwem Zdrowia nad założeniami wprowadzanej reformy w ramach Zespołu do spraw zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. Głównym zadaniem Pełnomocnika jest inicjowanie oraz koordynowanie działań mających na celu reformę i rozwój opieki psychiatrycznej dzieci i młodzieży.

Ponadto należy dodać, że nowy model ochrony zdrowia psychicznego pacjentów niepełnoletnich jest wynikiem prac działającego od lutego 2018 r. Zespołu do spraw zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży, który został powołany Zarządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 lutego 2018 r. w sprawie powołania Zespołu do spraw zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. W skład Zespołu wchodzą wybitni eksperci w dziedzinie psychiatrii, psychologii i psychoterapii.

V.7016.73.2022