Biuletyn Informacji Publicznej RPO

• Ludzie skarżą się RPO na wielomiesięczne wstrzymywanie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych wypłaty świadczeń z tytułu ubezpieczenia chorobowego  i macierzyństwa
• Takie sprawy wymagają zebrania materiału dowodowego, jego oceny, a w razie konieczności przeprowadzenia kontroli – odpowiada ZUS
• Odniesienie się do zarzutu zbyt długiego prowadzenia postępowania uznano za możliwe tylko w indywidualnych sprawach
• ZUS ma miesiąc na załatwienie sprawy wymagającej postępowania wyjaśniającego, a dwa miesiące - szczególnie skomplikowanej
• Na przewlekłość postępowania czy bezczynność ZUS można zażalić się do sądu

W ostatnich miesiącach znacznie wzrosła liczba skarg do Rzecznika Praw Obywatelskich na działania ZUS. W przeważającej liczbie skargi te dotyczą wstrzymania wypłaty świadczeń z ubezpieczenia chorobowego i z tytułu macierzyństwa.

Rzecznik nie kwestionuje prawa ZUS do kontroli, czy ktoś ma prawo do świadczenia, czy nie. Niepokoi go jednak sytuacja osób, wobec których trwa taka procedura, często wielomiesięczna.

ZUS jako podmiot odpowiedzialny za prawidłowe wydatkowanie środków pochodzących ze składek ubezpieczonych powinien dołożyć należytych starań, aby świadczenia trafiały do osób uprawnionych. Jednak z drugiej strony pozostawianie bez środków do życia w trakcie często przedłużającego się postępowania przez osoby chore, samotne czy też kobiety w ciąży również budzi uzasadnione wątpliwości.

W  grudniu 2019 r. Rzecznik spytał prezes ZUS Gertrudę Uścińską, czy otrzymuje takie sygnały i czy jest przewidywane usprawnienie kontroli.

Odpowiedź ZUS

- Zakład dokłada wszelkich starań, aby uprawnienia do zasiłków były ustalane rzetelnie i aby zasiłki były wypłacane osobom uprawnionym niezwłocznie po ustaleniu uprawnień - odpisała członek zarządu ZUS Dorota Bieniasz. Zakład ma także na uwadze, aby przeprowadzanie kontroli czy postępowań administracyjnych odbywało się z poszanowaniem przepisów w zakresie terminów, przedmiotu kontroli, jak i praw i obowiązków kontrolowanych.

Sprawy dotyczące zbadania prawidłowości zgłoszenia do ubezpieczeń społecznych wymagają zebrania materiału dowodowego, jego analizy i oceny, a w razie konieczności przeprowadzenia kontroli. Odniesienie się do zarzutu zbyt długiego prowadzenia postępowania mogłoby być dokonane tylko na tle indywidualnych spraw, po ich analizie.

Jako dysponent publicznych środków, ZUS zobowiązany jest do działań mających na celu wykluczenie sytuacji, w których z ochrony ubezpieczeniowej korzystają osoby nieuprawnione.

Przed wypłatą zasiłków, w każdej sytuacji budzącej wątpliwości co do objęcia ubezpieczeniami społecznymi - bądź też wysokości wykazanych przez płatnika podstaw wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne - ZUS przeprowadza postępowanie wyjaśniające. Weryfikuje zasadność objęcia ubezpieczeniami społecznymi osób występujących o wypłatę zasiłków, czy zgłoszenie do ubezpieczeń społecznych nie miało pozornego charakteru. Dokonuje także analizy wysokości podstawy wymiaru składek ubezpieczonego, która ma wpływ na kwotę wypłacanego mu zasiłku. Jeżeli dokumenty zgromadzone w toku postępowania wyjaśniającego z płatnikiem i ubezpieczonym budzą wątpliwości ZUS kieruje do płatnika kontrolę doraźną.

Zakład uprawniony jest do weryfikowania, czy osoba zgłoszona do ubezpieczeń społecznych posiada tytuł do objęcia tymi ubezpieczeniami. Zakład ma prawo do badania zarówno faktu zawarcia umowy o pracę, jak i jej ważności. Jeżeli w konkretnym przypadku, na podstawie dokonanych w trakcie postępowania wyjaśniającego lub kontroli ustaleń Zakład stwierdzi, że umowa została zawarta dla pozoru, albo w celu obejścia ustawy, lub jest sprzeczna z zasadami współżycia społecznego, konsekwencją jest stwierdzenie niepodlegania ubezpieczeniom społecznym przez daną osobę jako pracownika. Takie rozstrzygnięcie następuje w drodze decyzji, od której przysługuje odwołanie do sądu.

Do zakresu działania ZUS należy też kontrola wykonywania przez płatników składek i przez ubezpieczonych obowiązków w zakresie ubezpieczeń społecznych. Czas trwania wszystkich kontroli u przedsiębiorcy w jednym roku kalendarzowym nie może przekraczać wobec

• mikroprzedsiębiorców -12 dni roboczych;
• małych przedsiębiorców -18 dni roboczych;
• średnich przedsiębiorców - 24 dni roboczych;
• pozostałych przedsiębiorców - 48 dni roboczych.

Załatwienie sprawy wymagającej postępowania wyjaśniającego powinno nastąpić nie później niż w ciągu miesiąca, a sprawy szczególnie skomplikowanej - nie później niż w ciągu dwóch miesięcy od wszczęcia postępowania. Do tych terminów nie wlicza się m.in. okresów opóźnień spowodowanych z winy strony albo przyczyn niezależnych od organu ZUS. Organ ma też obowiązek zawiadomienia stron postępowania o każdym przypadku niezałatwienia sprawy w terminie, z podaniem przyczyny zwłoki i wskazaniem nowego terminu załatwienia sprawy. Ten sam obowiązek ciąży na organie w przypadku zwłoki w załatwieniu sprawy z przyczyn od niego niezależnych.

W przypadku niewydania decyzji przez ZUS w terminie 2 miesięcy, licząc od zgłoszenia wniosku o świadczenie lub inne roszczenia, stronie przysługuje odwołanie do sądu. Terminowe rozpatrzenie spraw z zakresu ubezpieczeń społecznych jest zatem chronione w ten sposób, że wnioskodawca może zwrócić się do sądu powszechnego, zarówno w przypadku wystąpienia przewlekłości postępowania, jak i bezczynności organu.

Świadczenia pieniężne z tytułu choroby i macierzyństwa, tj. zasiłek chorobowy, opiekuńczy i macierzyński, przysługują osobom  objętym ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa (ubezpieczeniem chorobowym).

Ustalenie prawidłowości podlegania ubezpieczeniu oraz prawidłowości podstaw wymiaru składek na to ubezpieczenie, ma istotne znaczenie dla przyznania jej uprawnień do tego zasiłku. Dotyczy to zarówno osób podlegających ubezpieczeniu chorobowemu obowiązkowo (np. pracowników), jak i osób podlegających ubezpieczeniu  chorobowemu dobrowolnie (np. osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą).

Działania sprawdzające mogą trwać zarówno przed ustaleniem uprawnień i wypłatą pierwszego zasiłku, jak i w trakcie pobierania zasiłków albo między okresami ich pobierania.

W przypadku osób ubezpieczonych, które często i długotrwale korzystają z zasiłków, jest sprawdzane, czy tytuł ubezpieczenia uprawniający do otrzymywania zasiłków trwa w przerwach między okresami ich pobierania.  Zdarzają się bowiem sytuacje, w których tytuł ubezpieczenia, np. prowadzenie pozarolniczej działalności, utrzymywany jest dla pozoru, wyłącznie w celu otrzymywania zasiłków za kolejne okresy.

Wtedy ZUS wydaje tym osobom decyzje o niepodleganiu ubezpieczeniu chorobowemu, a w konsekwencji - także decyzje o odmowie prawa do zasiłków. W przypadku decyzji ustalających podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, w tym na ubezpieczenie chorobowe, wydawane są także decyzje ustalające podstawę wymiaru zasiłków i zobowiązujące do zwrotu różnicy kwot zasiłków, jeżeli zostały obliczone z uwzględnieniem podstaw wymiaru składek w wyższych kwotach.

Przepisy umożliwiają wydanie przez oddział ZUS decyzji zobowiązującej do zwrotu nienależnie pobranego świadczenia z ubezpieczeń społecznych - o ile od ostatniego dnia okresu, za który zostało pobrane nienależne świadczenie, nie upłynęło 5 lat.

Wszystkie decyzje Zakładu podlegają kontroli sądowej, jeżeli w terminie zostanie wniesione odwołanie – podkreśliła Dorota Bieniasz.

III.7066.73.2019