Biuletyn Informacji Publicznej RPO

Funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia było i pozostaje stałym przedmiotem skarg kierowanych do Rzecznika Praw Obywatelskich[1]. To dlatego  kolejni rzecznicy na przestrzeni lat – prócz innych działań[2] – przygotowali kilkaset wystąpień z rekomendacjami i analizą konkretnych problemów[3]. Tylko część doczekała się rozwiązania. Dlatego w kolejnym zbiorczym wystąpieniu RPO Adam Bodnar przypomina, co mamy do zrobienia w  ochronie zdrowia (V.7010.82.2017)

I. Dostęp do lekarza

Ludzi najczęściej skarżą się na to, że nie mogą dostać się do lekarza. Znane są i szeroko komentowane przypadki wpisywania na listę osób oczekujących na zabieg nawet nie na kolejne lata, ale wręcz kolejne dekady[4]. Nie każdy wie, że może się zapisać do lekarza czy na badania poza rejonem. Występują jednak także bardzo liczne obszary wyraźnych deficytów, czego klasycznym już przykładem jest leczenie zaćmy[5].

Treść kierowanych przez Rzecznika Praw Obywatelskich wystąpień skłania do następujących wniosków:

Trzeba skończyć z praktyką ograniczania dostępu do świadczeń ze środków publicznych na podstawie aktów wewnętrznych Narodowego Funduszu Zdrowia.

Artykuł 68 ust. 2 Konstytucji zakłada, że „warunki i zakres udzielania świadczeń finansowanych z publicznych środków określi ustawa”. Tymczasem prawo to jest limitowane wewnętrznymi procedurami obowiązującymi w Narodowym Funduszu Zdrowia.

Rzecznik Praw Obywatelskich zetknął się z takim przypadkiem m.in. w sprawie dostępu do wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie. Zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne pozwalały bowiem na tworzenie – opartych na niejasnych, niewynikający z ustawy kryteriach – list oczekujących („kolejek”).

Należy zapewnić równy dostęp do poszczególnych świadczeń we wszystkich regionach kraju.

Dziś dostęp do niektórych świadczeń w regionach kraju bywa drastycznie różny. Przykładem jest znieczulenie przy porodzie (w województwach: mazowieckim, małopolskim i podlaskim, świadczenia znieczula się co czwarty poród, a województwach kujawsko-pomorskie, lubelskie, lubuskie, pomorskie, odsetek znieczuleń oscyluje w granicach 1%).

W związku z rozstrzygnięciem Trybunału Konstytucyjnego w sprawie klauzuli sumienia, aktualna pozostaje też kwestia zagwarantowania pacjentom realnej możliwości uzyskania świadczenia zdrowotnego, którego udzielenia lekarz odmówił.

Regulacje dotyczące możliwości uzyskiwania świadczeń zdrowotnych za granicą na koszt płatnika publicznego należy uczynić bardziej przyjaznymi dla pacjentów.

Naruszające prawa pacjentów opóźnienie we wdrożeniu dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej było przedmiotem wystąpienia mojej Poprzedniczki z 30 stycznia 2014 r. Choć dyrektywa została ostatecznie wdrożona w nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, to sposób jej przeprowadzenia wywołał problemy. W skargach do Rzecznika najczęściej pojawiającą się kwestią jest zbiurokratyzowanie korzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej (proces wydawania zgody na udzielenie świadczenia poza granicami kraju przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, procedura zwrotu kosztów).

Należy wprowadzić regulacje dotyczące standardu żywienia w szpitalach.

To problem znany od lat. W mediach (zwłaszcza społecznościowych) regularnie pojawiają się informacje o niskim standardzie żywienia w opiece szpitalnej. Kwestia ta była przedmiotem wystąpień Rzecznika Praw Obywatelskich od 2007 r. i nie została ona rozwiązana. 24 sierpnia 2016 r. RPO skierował kolejne już wystąpienie w tej sprawie, konsekwentnie postulując określenie w przepisach powszechnie obowiązującego prawa obowiązków podmiotów leczniczych w tej materii oraz środków nadzoru. Ich obecny brak powoduje, że żywienie pacjentów, finansowane w ramach kontraktów zawieranych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, stanowi potencjalne źródło oszczędności w poszukiwaniu zwiększenia kwoty na bezpośrednie działania medyczne.

Opiekę zdrowotną nad szczególnie chronionymi kategoriami pacjentów należy doprowadzić do konstytucyjnego standardu.

Artykuł 68 ust. 3 Konstytucji RP statuuje obowiązek zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom z niepełnosprawnościami i osobom w podeszłym wieku. Funkcjonowanie polskiego systemu ochrony zdrowia nasuwa istotne wątpliwości, czy władze publiczne wywiązują się należycie z tego postulatu. RPO zwracał m.in. uwagę na:

• brak gwarancji ciągłości opieki zdrowotnej nad noworodkiem po opuszczeniu szpitala. Objęcie profilaktyczną opieką zdrowotną (m.in. porada patronażowa lekarza, badania bilansowe, szczepienia ochronne, wizyty patronażowe pielęgniarki i położnej) uzależnione jest bowiem od tego, czy rodzice dziecka wybiorą lekarza, pielęgniarkę i położną w podstawowej opiece zdrowotnej.
• zasady dostępu małoletnich powyżej 15. roku życia do świadczeń ginekologicznych i urologicznych. Wystąpienie to zostało skierowane po uzyskaniu pozytywnego stanowiska: Rzecznika Praw Dziecka, Rzecznika Praw Pacjenta i Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Ginekologii i Położnictwa. Zaniedbania w zakresie zdrowia intymnego w młodym wieku rzutować mogą bowiem na całe dorosłe życie.
• standardy opieki okołoporodowej. Uwagi te obejmowały w szczególności spostrzeżenia dotyczące praktyki stosowania rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. Dodatkowo swoje obawy związane z mającym nastąpić uchyleniem rozporządzenia i zastąpieniem go (fakultatywnymi) „standardami organizacyjnymi”, przedstawiłem w piśmie z 13 lutego 2017 r.
• opiekę zdrowotną osób starszych (m.in. nieotwieranie nowych poradni geriatrycznych, niezwiększanie liczby łóżek geriatrycznych, a także likwidowanie w kolejnych szpitalach oddziałów geriatrycznych).

Ochrona zdrowia psychicznego wymaga większej uwagi władz publicznych.

Koronnym przykładem zaniedbań w tej materii była realizacja Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2011-2015. Rzecznik Praw Obywatelskich wielokrotnie monitował ówczesnych ministrów zdrowia, zwracając uwagę, że samo przyjęcie Programu, bez przygotowania zmian legislacyjnych i pieniędzy na realizację wyznaczonych w dokumencie celów, nie przyczyniło się bowiem w żaden sposób do poprawy warunków, w jakich świadczona jest opieka psychiatryczna.

Odnośnie do aktualnie obowiązującego Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016-2020, już na samym wstępie powstały wątpliwości, skoro wszedł on w życie z blisko dziewięciomiesięcznym opóźnieniem. Na Ministrze Zdrowia spoczywa obowiązek zapewnienia, by opóźnienie to nie przekreśliło realizacji Programu i żeby nie podzielił on losów swojego poprzednika. Pozwalam sobie także zwrócić uwagę Pana Ministra na diagnozę wynikającą z opracowanego w 2014 r. raportu Rzecznika Praw Obywatelskich. Ochrona zdrowia psychicznego jest w Polsce chronicznie niedofinansowana. Wskazują na to wyraźnie wyniki wizytacji w szpitalach psychiatrycznych, działającego w ramach BRPO, Krajowego Mechanizmu Prewencji Tortur.

W raportach z działalności Krajowego Mechanizmu Prewencji Tortur, jako obszary wymagające natychmiastowej poprawy wymienia się m.in. uwzględnienie w wycenie szpitalnych świadczeń psychiatrycznych wszystkich kosztów, jakie ponoszą szpitale w związku z pobytem pacjentów (Narodowy Fundusz Zdrowia pomija w założeniach finansowych fakt, że poza leczeniem psychiatrycznym, szpital musi zapewnić często kosztowniejsze leczenie somatyczne, medykamenty, a także transport na potrzebne konsultacje).

Należy zagwarantować prawo do świadczeń dla bezdomnych i innych osób nieuzyskujących dochodu.

Choć obecnie funkcjonujący system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego stwarza formalne możliwości objęcia tym ubezpieczeniem (i tym samym uzyskania prawa do świadczeń) znacznej części bezdomnych i innych osób nieuzyskujących dochodu, to jednak nie daje gwarancji uzyskania świadczeń. Uzyskanie formalnego prawa do świadczeń poprzedzone jest precyzyjną, rygorystyczną i skomplikowaną procedurą, niedostosowaną do istoty bezdomności i sytuacji osób bezdomnych. Problemy pojawiają się już przy objęciu obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego lub potwierdzeniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, głównie w przypadku osób nieposiadających dokumentu tożsamości i niepoddających się obowiązującym procedurom.

Szczególnie utrudnione jest postępowanie w przypadku tzw. osób nienazwanych, np. w sytuacji, gdy osoba hospitalizowana jest nieprzytomna i nie posiada dokumentów lub nagle opuściła szpital. Ponieważ z tak postawioną diagnozą Minister Zdrowia się zgodził, RPO ma nadzieję, że zostaną podjęte działania zmierzające do znalezienia odpowiednich środków, dzięki którym osoby bezdomne i inne nieuzyskujące dochodu zostaną wyposażone w realną możliwość uzyskiwania świadczeń zdrowotnych w zgodzie z normami wypływającymi z art. 68 Konstytucji. Istniejący problem oczekuje bowiem na rozwiązanie już od wielu lat.

Zasady podlegania ubezpieczeniu zdrowotnego wymagają korekt.

Skargi związane z zasadami podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu stanowią nieustający przedmiot skarg składanych do Rzecznika Praw Obywatelskich. Najczęściej poruszanym problemem jest kwestia zbiegu tytułów do ubezpieczenia zdrowotnego i związany z nim obowiązek „wielokrotnego” opłacania składki zdrowotnej od każdego tytułu. Nabiera to szczególnego znaczenia w przypadku emerytów i rencistów, którzy pragnęliby uzupełnić domowy budżet prowadzoną w niewielkiej skali działalnością pozarolniczą, ale z uwagi na konieczność opłacania składki zdrowotnej działalność taka okazuje się nieopłacalna. Skłaniać to powinno do rozważenia, czy regulacji przewidujących możliwość zwolnienia z obowiązku opłacania składki zdrowotnej od działalności pozarolniczej nie należałoby rozszerzyć.

Wątpliwości wzbudzają również zasady zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny ubezpieczonych.

Problemy pojawiają się w sytuacji, kiedy członkowie rodziny (zgłoszeni do ubezpieczenia) podejmują aktywność zarobkową rodzącą obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego. Może to być krótkotrwałe zatrudnienie lub incydentalna umowa zlecenia, a nawet stypendium. Takie osoby zmieniają status z „członka rodziny osoby ubezpieczonej” na status „osoby ubezpieczonej”. Po zakończeniu tej aktywności zawodowej członek rodziny nie wraca jednak automatycznie do systemu jako „członek rodziny osoby ubezpieczonej” - konieczne jest ponowne zgłoszenie.

Jeżeli ktoś w takiej sytuacji nie jest świadomy, że nie ma ubezpieczenia, a u lekarza oświadczy, że jest ubezpieczony (jako członek rodziny), to ryzykuje tym, że będzie musiał zapłacić za leczenie. Głośne przypadki kilkudziesięciotysięcznych „rachunków” wystawianych przez Narodowy Fundusz Zdrowia mogą być konsekwencją funkcjonowania tych regulacji. Okoliczność, że należności te bywają następnie umarzane przez Fundusz, nie jest rozwiązania – zaradzenie mu wymaga zmian systemowych.

Opieka zdrowotna osób zatrzymanych i osadzonych w zakładach karnych wymaga poprawy.

Przegrane Polski przed Europejskim Trybunałem Praw Człowieka, a także liczne raporty i przypadki indywidualne wyraźnie wskazują, jak wiele jest do zrobienia w zakresie poprawy opieki zdrowotnej osób zatrzymanych i osadzonych.

Zdaniem Rzecznika niezbędne jest przeprowadzenie – we współudziale Ministra Sprawiedliwości i Ministra Zdrowia – kompleksowej analizy funkcjonującego modelu i znalezienie optymalnych rozwiązań systemowych, które pozwolą na przezwyciężenie istniejących problemów. Tych jest bowiem wiele, by wymienić chociażby rozporządzenie w sprawie wykazu zakładów leczniczych, w tym psychiatrycznych, przeznaczonych do wykonywania tymczasowego aresztowania, niezawierające wykazu podmiotów leczniczych, znajdujących się poza systemem więziennictwa, które często jako jedyne są w stanie zapewnić adekwatną do stanu zdrowia opiekę.

Wskazać też można podejmowaną przez Rzecznika Praw Obywatelskich kwestię obowiązkowych badań lekarskich osób zatrzymanych.

Rozwiązanie problemów ochrony zdrowia osób zatrzymanych i osadzonych nie zależy wyłącznie od Ministra Zdrowia i wymaga porozumienia z kierownikami innych resortów (Sprawiedliwości, Spraw Wewnętrznych i Administracji). RPO liczy jednak, że swoim autorytetem minister zdrowia jest w stanie przekonać do przeprowadzenia niezbędnych zmian.

II. Polityka lekowa

Wejście w życie 1 stycznia 2012 r. ustawy refundacyjnej doprowadziło do zasadniczej przebudowy zasad dostępu polskich pacjentów do leków w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Ustawa ta od samego początku budziła wiele uwag zainteresowanych środowisk. Część wprowadzonych przez nią zasad, tj. kwalifikowanie leków do refundacji na podstawie wskazań zarejestrowanych przez producentów poszczególnych preparatów handlowych, a nie na podstawie wskazań medycznych dla substancji czynnej, zawartej w tych preparatach, a także nałożone na lekarzy obowiązki w zakresie wystawiania recept stały się przedmiotem wystąpienia z 26 października 2012 r., skierowanego przez moją Poprzedniczkę do ówczesnego Ministra Zdrowia.

Z kolei w wystąpieniu z 18 listopada 2014 r., Rzecznik Praw Obywatelskich, ponownie wskazując na liczne kierowane do niego skargi, zapytywał ówczesnego Ministra Zdrowia o sprawozdanie z wykonania ustawy refundacyjnej, które winno być przygotowane i przedstawione Sejmowi RP po dwóch latach od wejścia w życie ustawy. Ostatecznie dopiero Panu Ministrowi udało się skierować do Sejmu RP sprawozdanie.

Z aktualnych istotnych problemów należy wskazać w szczególności na:

Konieczność dochowywania standardów demokratycznego państwa prawnego przy publikacji obwieszczeń Ministra Zdrowia w sprawie wykazów leków refundowanych.

Problem ten został przez Rzecznika Praw Obywatelskich podniesiony w wystąpieniach z 30 grudnia 2011 r., z 2 lutego 2012 r. oraz z 15 lipca i 6 listopada 2014 r. Przyjętą przez Ministerstwo Zdrowia praktyką jest publikowanie obwieszczeń na zaledwie kilka dni przed datą ich obowiązywania. Taki stan rzeczy, naruszający zasady wynikające z ustawy o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (zakładających przynajmniej 14-dniowy okres vacatio legis), powoduje niepewność u adresatów regulacji zawartych w obwieszczanych wykazach. Dotyczy to zarówno pacjentów, jak też farmaceutów.

Zaprzestanie zawierania treści normatywnych w obwieszczeniach w sprawie wykazów leków refundowanych.

Obwieszczenie nie należy do katalogu powszechnie obowiązujących źródeł prawa. Mimo tego, w treści publikowanych obwieszczeń w sprawie wykazów leków refundowanych, w szczególności w opisach programów lekowych znaleźć można treści normatywne. Dotyczy to zwłaszcza regulacji dotyczących funkcjonowania tzw. zespołów koordynacyjnych, które – nie będąc instytucją przewidzianą w ustawie – faktycznie rozstrzygają o możliwości uczestniczenia przez pacjentów w programach lekowych.

Zniwelowanie różnic pomiędzy datą wejścia w życie decyzji refundacyjnych a faktyczną dostępnością objętych nimi leków.

Kierowane do Rzecznika Praw Obywatelskich skargi wskazywały na okoliczność, iż mimo wejścia w życie decyzji refundacyjnej (która to data stanowi jeden z obligatoryjnych elementów wykazu leków refundowanych, publikowanych w drodze obwieszczenia), pacjenci mieli problemy z ich zakupem w ramach refundacji. Wynika to z opóźnień leżących po stronie płatnika – Narodowego Funduszu Zdrowia – we wprowadzaniu odpowiednich zarządzeń, umożliwiających wykonanie decyzji refundacyjnej. Dodatkowo pacjenci, którzy na własną rękę nabyli lek objęty już formalnie refundacją, nie mogli – z braku stosownych przepisów – ubiegać się o zwrot kosztów z tego tytułu. Problemowi temu poświęcone było wystąpienie Rzecznika z 9 października 2013 r.

Zapewnienie refundacji leków sprowadzanych w procedurze tzw. importu docelowego.

Import docelowy jest instytucją pozwalającą na uzyskanie przez polskich pacjentów dostępu do leków, które nie są dostępne w Polsce. Najczęściej dotyczy to leków na rzadkie choroby. W związku z tym, że producenci tych leków (z uwagi na małą liczbę chorych) często nie są zainteresowani wprowadzaniem ich na polski rynek i inicjowaniem procedury refundacyjnej, import docelowy jest dla pacjentów często jedyną możliwością uzyskania skutecznego leczenia. Problemem okazują się jednak koszty leków, gdyż Ministerstwo Zdrowia stoi konsekwentnie na stanowisku, że niedopuszczalna jest ich refundacja w trybie art. 39 ustawy refundacyjnej. Zawarta w przywołanym sprawozdaniu z wykonania ustawy refundacyjnej teza, jakoby sądy administracyjne aprobowały to stanowisko, była już jednak w dacie składania sprawozdania nieaktualna. Liczne orzeczenia Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie i Naczelnego Sądu Administracyjnego, w tym wydane przy uczestnictwie Rzecznika Praw Obywatelskich jednoznacznie dowodzą, że pogląd Ministerstwa Zdrowia na wykładnię art. 39 ustawy refundacyjnej jest błędny. Mimo to Ministerstwo nie przełożyło nadal wskazanego orzecznictwa sądów administracyjnych na praktykę refundacji leków. Zaskarża też niekorzystne dla siebie wyroki pierwszoinstancyjne, odwlekając tym samym wydanie wobec pacjentów zgód na refundację leków w ramach importu docelowego.

III. Inne prawa pacjenta

Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta stanowi fundament gwarancji bezpieczeństwa pacjentów. Praktyka jej stosowania wskazuje jednak na konieczność ciągłego doskonalenia katalogu praw pacjentów. Choć to Rzecznik Praw Pacjenta jest organem właściwym do badania naruszeń praw pacjentów, Rzecznik Praw Obywatelskich w dalszym ciągu pozostaje adresatem licznych skarg osób, których uprawnienia zostały w ten, czy inny sposób naruszone.

Badane przez Rzecznika sprawy indywidualne pozwoliły przy tym na sformułowanie szeregu uwag i postulatów odnośnie do obowiązującego w omawianym zakresie prawa, jak również praktyki jego stosowania:

Potrzeba trzeba zdecydowanych działań na rzecz przeciwdziałania dyskryminacji niektórych grup pacjentów.

W badanych sprawach indywidualnych Rzecznik Praw Obywatelskich spotyka się z przypadkami dyskryminacji pacjentów w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej z uwagi na indywidualne cechy. Przykładem odmowa wstępu do przychodni osobie niewidomej z psem przewodnikiem.

Istotnymi barierami w realizacji swoich praw spotykają się pacjenci nieheteroseksualni.

Następną zdefiniowaną grupą pacjentów, którzy doświadczają utrudnień w realizacji swoich praw, są pacjenci głusi i głuchoniemi. Z tego względu, Rzecznik Praw Obywatelskich postulował poszerzenie katalogu podmiotów zobowiązanych do zapewnienia usługi tłumacza o m.in. podmioty lecznicze.

Szereg regulacji wymaga zmian w celu zapewnienia realizacji prawa do poszanowania życia prywatnego i rodzinnego.

W wystąpieniach z 21 października 2013 r. i 24 stycznia 2014 r., Rzecznik Praw Obywatelskich podnosił problem będący częstym przedmiotem kierowanych do niego skarg, tj. kwestię braku prawnej możliwości wspólnego wyjazdu małżonków (jako osób bliskich) na leczenie uzdrowiskowe.

Aktualnym zagadnieniem pozostaje również brak faktycznej możliwości wspólnego przebywania małżonków w jednym oddziale zakładu opiekuńczo-leczniczego, do którego oboje zostali skierowani.

Niezałatwioną kwestią jest także brak jednolitych standardów zapewnienia dzieciom tzw. opieki pielęgnacyjnej w szpitalach, czyli możliwości przebywania rodzica (opiekuna) małoletniego pacjenta z podopiecznym w szpitalu. W skierowany 10 stycznia 2017 r. wystąpieniu, Rzecznik wskazywał, że obecnie obowiązujące regulacje dopuszczają dużą dowolność w realizowaniu prawa pacjenta do opieki pielęgnacyjnej, w związku z czym, należy to zagadnienie szczegółowo uregulować w przepisach powszechnie obowiązującego prawa.

Konieczne jest doprowadzenie do pełnej realizacji prawa pacjenta do wyrażenia świadomej zgody na zabieg.

Problem z pełną realizacją tego prawa uwidacznia się w przypadku kobiet ciężarnych i rodzących. Występującą praktyką pozostaje odbieranie od pacjentek tzw. zgód blankietowych na kilka kolejnych zabiegów, bez wcześniejszego poinformowania o potrzebie ich przeprowadzenia i typowych skutkach. Wątpliwości budzi także praktyka uzyskiwania zgód w trakcie akcji porodowej, której przebieg w sposób naturalny utrudnia, jeżeli nie uniemożliwia, wyrażenie świadomej zgody.

Realizacja prawa pacjenta do łagodzenia bólu wymaga monitoringu.

Niezwykle pozytywnie oceniam dokonane w bieżącym roku zmiany w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, polegające na dodaniu art. 20a, przewidującego explicite prawo pacjenta do łagodzenia bólu nie tylko w fazie terminalnej choroby.

Jeszcze przed wprowadzeniem tej regulacji Rzecznik Praw Obywatelskich przekazał w wystąpieniu z 20 kwietnia 2016 r. uwagi stanowiące efekt analizy przeprowadzonych przez Ministerstwo Zdrowia wspólnie z Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia oraz Polskim Towarzystwem Badania Bólu badań nad jakością leczenia bólu w polskich szpitalach. To, co wymaga zdecydowanej poprawy, to kwestia monitoringu natężenia bólu, której – zgodnie z wynikami wspomnianych badań – nie prowadzi co szósty szpital. W kontekście obecnie obowiązującego art. 20a ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zapewnienie efektywnego monitoringu leczenia bólu nabiera dodatkowego znaczenia.

Niezbędne jest uregulowanie dostępu do dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta z należytym wyważeniem praw pacjenta i jego najbliższych.

Kwestia dostępu do dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta stanowi przedmiot zainteresowania Rzecznika Praw Obywatelskich od wielu lat. Powodem było pominięcie praw osób bliskich pacjentowi w sytuacji, gdy nie zdążył przed śmiercią upoważnić nikogo do dostępu do dokumentacji medycznej w konkretnym podmiocie leczniczym. Problem ten udało się częściowo rozwiązać dzięki orzecznictwu sądów administracyjnych, które przyjęły, że podstawą udostępnienia dokumentacji medycznej nie musi być upoważnienie udzielone w tym podmiocie, którego dokumentacja ma podlegać udostępnieniu (można ubiegać się o dostęp na podstawie upoważnienia udzielonego w innym podmiocie – o ile pozwala na to treść tego upoważnienia).

Z kolei rozwiązania wprowadzone ustawą o zmianie ustawy – Kodeks postępowania karnego, ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, przewidujące znaczne ograniczenie obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej po śmierci pacjenta ocenić należy jako zbyt daleko idące. Nadal zatem oczekiwane jest kompleksowe rozwiązanie uregulowanie tego zagadnienia, czego próby są podejmowane.

Orzekanie o zdarzeniach medycznych wymaga zmian.

Rzecznik Praw Obywatelskich z dużą nadzieją oczekiwał na wdrożenie pozasądowego mechanizmu dochodzenia przez pacjentów roszczeń z tytułu zdarzeń medycznych. Dotychczasowe funkcjonowanie utworzonych w 2012 r. wojewódzkich komisji ds. orzekania o zdarzeniach medycznych wskazuje jednak, że obowiązujące regulacje wymagają korekty. W szczególności dotyczy to wprowadzenia możliwości, by komisje brały udział także w określaniu wysokości przyznawanego z tytułu zdarzenia medycznego odszkodowania (obecnie jedynie stwierdzają jego zaistnienie).

IV. Osoby wykonujące zawody medyczne

Regularne akcje protestacyjne przedstawicieli zawodów medycznych wyraźnie wskazują, że nieodzownym elementem poprawy systemu ochrony zdrowia powinny być zmiany w zakresie wykonywania zawodów medycznych i okołomedycznych.

Podkreślić przy tym należy, że postulaty protestujących nie ograniczają się do żądań ekonomicznych (poprawa warunków wynagradzania), ale obejmują również zmiany systemowe w ochronie zdrowia.

Nie ulega wątpliwości, że istotnym problemem ochrony zdrowia w Polsce jest niedobór personelu medycznego (w szczególności lekarzy i pielęgniarek), a także warunki pracy personelu. Kwestie te rzutują zarówno na bezpieczeństwo pacjentów, jak również samych osób wykonujących zawody medyczne, czego dowodzą znane powszechnie przypadki zgonów w trakcie lub bezpośrednio po wielogodzinnych dyżurach.

Warto w tym kontekście przypomnieć najistotniejsze wystąpienia Rzecznika Praw Obywatelskich zawierające spostrzeżenia i postulaty dotyczące zasad wykonywania zawodów medycznych.

Konieczność zwiększenia liczby lekarzy „newralgicznych” specjalności.

Rzecznik w swoich bieżących pracach zetknął się w szczególności z problemem braku anestezjologów. Brak kadry lekarskiej został bowiem zdefiniowany jako główna przyczyna nierówności w dostępie do świadczenia znieczulenia zewnątrzoponowego przy porodzie.

Kolejnym zdefiniowanym polem do poprawy była natomiast kwestia niedostatecznej liczby lekarzy geriatrów. Rzecznik zwrócił uwagę, że dotychczas przeprowadzane projekty zmierzające do zapełnienia istniejącej luki nie przyniosły spodziewanych rezultatów. Niedostateczna liczba geriatrów stanowi znaczące wyzwanie w kontekście konieczności zapewnienia opieki zdrowotnej starzejącego się społeczeństwa.

Poprawienie dostępu do specjalizacji.

Mimo niedoboru wyspecjalizowanej kadry lekarskiej, na kanwie badanych spraw indywidualnych, występują problemy z dostępem do specjalizacji lekarskiej. Występowały przypadki faktycznych utrudnień w odbywaniu specjalizacji (wprowadzanie bez podstawy prawnej obowiązku dołączania do „dzienniczków specjalizacji” – wykonanych asyst i wykonanych samodzielnie operacji, kserokopii tych zabiegów z ksiąg operacyjnych lub systemów komputerowych). Instytucjonalnym problemem jest z kolei brak podstaw prawnych do zobowiązania podmiotu, który spełnia określone warunki i uzyskał akredytację do szkolenia specjalizacyjnego oraz posiada wolne miejsca szkoleniowe, do przyjęcia lekarza skierowanego do odbywania specjalizacji.

Zapewnienie przestrzegania norm zatrudnienia personelu pielęgniarskiego.

Problem niedostatecznej obsady pielęgniarskiej jest problemem aktualnym od wielu lat. Choć zostały prawnie określone normy zatrudnienia pielęgniarek i położnych, to obowiązują one wyłącznie te podmioty lecznicze, które nie są przedsiębiorcami. W tych ostatnich, swobodę określania norm zatrudnienia pozostawiono kierownikom podmiotów. Niezależnie od tego, do Rzecznika Praw Obywatelskich docierają sygnały o nieprzestrzeganiu norm w wielu podmiotach leczniczych. Tymczasem, zapewnienie minimalnego poziomu zatrudnienia w podmiocie leczniczym stanowi z punktu widzenia pacjenta formalną gwarancję standardu opieki pielęgniarskiej i położniczej.  

Aktywne przeciwdziałanie odchodzeniu pielęgniarek i położnych z zawodu.

Narastającym problemem jest zmniejszająca się liczba aktywnych zawodowo pielęgniarek i położnych. Stale zwiększa się również średnia wieku tych spośród pielęgniarek i położnych, które pozostały w zawodzie.

Pojawiają się również doniesienia, że problem może się pogłębiać po obniżeniu wieku emerytalnego.

Zasadniczym jego źródłem są przy tym niskie wynagrodzenia, powodujące z jednej strony odpływ wykwalifikowanej kadry za granicę, a z drugiej, niepodejmowanie zawodu po ukończeniu edukacji. Potrzebę pilnego i skutecznego rozwiązania tego problemu, Rzecznik sygnalizował w wystąpieniach z 22 kwietnia 2015 r., z 10 czerwca 2016 r. i z 12 maja 2017 r.

Ułatwienie dostępu lekarzy z zagranicy do udzielania świadczeń na terytorium RP.

Ten, sformułowany po raz pierwszy w wystąpieniu z 24 marca 2016 r. postulat, także był efektem badania indywidualnych spraw lekarzy wykształconych w krajach b. ZSRR, którzy ubiegali się o możliwość wykonywania zawodu lekarza w Polsce, do czego niezbędne było przeprowadzenie procedury nostryfikacji dyplomu. W świetle niepokojących danych o niskim wskaźniku zabezpieczenia potrzeb polskich pacjentów w usługi lekarzy, w pełni zasadne jest wprowadzenie ułatwień dla lekarzy z zagranicy, choćby w znanej w Niemczech formie ograniczonego (do miejsca, stanowiska i warunków pracy) prawa wykonywania zawodu.

Określenie norm czasu pracy lekarzy

Obecnie zauważalny jest wyraźnie brak prawnych mechanizmów regulujących maksymalny czas pracy personelu medycznego. Pojawiające się regularnie doniesienia medialne o przypadkach zgonów lekarzy w miejscu pracy pokazują, że nadmierne obciążenie pracą i stałe przekraczanie norm czasu pracy negatywnie wpływa na stan zdrowia aktywnych zawodowo lekarzy i bezpieczeństwo pacjentów.

Wśród źródeł takiego stanu rzeczy wymienić należy w szczególności relatywnie niewysokie wynagrodzenia lekarzy (powodujące chęć podejmowania pracy w wielu miejscach) oraz niedobór specjalistów (powodujący, że kierownicy podmiotów leczniczych wykorzystują tzw. klauzulę opt-out, pozwalającą na zobowiązanie do pełnienia dyżuru w wymiarze przekraczającym dopuszczalne normy).

Obowiązujące prawo dopuszcza przy tym łączenie zatrudnienia w podmiocie leczniczym w oparciu o umowę o pracę (które objęte jest normami ustawowymi) z udzielaniem świadczeń w oparciu o umowy cywilnoprawne i indywidualną praktykę lekarską (w stosunku do których nie obowiązują ograniczenia czasu pracy).

Wzgląd na bezpieczeństwo zarówno pacjentów, jak też lekarzy udzielających świadczeń w warunkach przemęczenia przemawia za przyjęciem nieprzekraczalnej, tygodniowej normy czasu pracy lekarza w danym podmiocie leczniczym (bez względu na podstawę świadczenia pracy) oraz minimalnych okresów odpoczynku osób wykonujących zawody medyczne w więcej niż jednym podmiocie leczniczym.

- Przedstawione w niniejszym piśmie zagadnienia stanowią jedynie wycinek prac Rzecznika Praw Obywatelskich w zakresie realizacji konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia wierzę, że okażą się one przydatne Panu Ministrowi – opisze RPO Adam Bodnar.

- Pragnę podkreślić, że część zgłaszanych przez Rzecznika postulatów, jak likwidacja obowiązku zdania egzaminu z języka polskiego dla obywateli polskich, którzy ukończyli studia lekarskie albo lekarsko-dentystyczne w języku innym niż język polski, obligatoryjne zapewnienie pełnomocnika osobie, względem której toczy się postępowanie o umieszczenie w szpitalu psychiatrycznym bez zgody, czy ustawowe uregulowanie zasad stosowania monitoringu w szpitalach psychiatrycznych, udało się zrealizować lub są one bliskie realizacji. Wierzę, że Panu Ministrowi uda się także doprowadzić do rozwiązania pozostałych problemów. Jedynie bowiem kompleksowe spojrzenie na obraz ochrony zdrowia, uwzględniające m.in. wyżej wskazane kwestie, może spowodować, że prawo do zdrowia będzie realizowane w pełniejszym niż dotychczas zakresie – podkreśla rzecznik praw obywatelskich.